Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler

KALETRA®, CYP3A tarafından metabolize edilir. KALETRA® ve CYP3A’yı indükleyen ilaçların birlite uygulanması, lopinavir plazma konsantrasyınlarını düşürür ve terapötik etkisini azaltır (bkz. Bölüm 4.4.). Her ne kadar ketokonazolün bildirilmemesine rağmen CYP3A’yı inhibe eden diğer ilaçların KALETRA® (lopinovir/ritonavir) ile birlikte uygulanması lopinavir plazma konsantrasyonlarını artırır.

Anti-HIV ajanlar

- Nükleozid Ters Transkriptaz İnhibitörleri (NRTI’ler)

Stavudin ve Lamivudin: KALETRA® klinik çalışmalarda tek başına ya da stavudin ve lamivudin ile kombine olarak verildiğinde lopinavirin farmakokinetiklerinde bir değişim gözlenmemiştir.

Didanosin: Didanosinin boş mideyle alınması önerilmektedir; bu nedenle didanosin KALETRA® Tabletleriyle birlikte tok karnına verilebilir.

Zidovudin ve Abakavir: KALETRA® glukuronidasyonu indüklemektedir, bu nedenle KALETRA®, zidovudin ve abacavirin plazma konsantrasyonlarını azaltma potansiyeline sahiptir. Bu potansiyel etkileşimin klinik anlamı bilinmemektedir.

Tenofovir: Bir çalışma, KALETRA® nın tenofovir konsantrasyonlarını artırdığını göstermiştir. Bu etkileşimin mekanizması bilinmemektedir. KALETRA® ve tenofovir kullanmakta olan hastalar tenofovire bağlı advers olaylar bakımından izlenmelidir.

Tümü: Proteaz inhibitörleri (PIs) özellikle nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri (NRTIs) ile kombine kullanıldığında artmış CPK, miyalji ve nadiren rabdomiyoliz bildirilmiştir.

-Nükleozid Olmayan Ters Transkriptaz İnhibitörleri (NNRTI’ler)

Nevirapin:

Sağlıklı gönüllülerde KALETRA® ile nevirapinin birlikte uygulanması esnasında lopinavirin farmakokinetiğinde hiçbir değişiklik görülmemiştir. HIV-pozitif pediyatrik deneklerdeki bir çalışmanın sonuçları, nevirapin ile birlikte uygulanması esnasında lopinavir derişimlerinde bir düşüş olduğunu açığa çıkarmıştır. HIV-pozitif yetişkinlerde nevirapinin etkisi, pediyatrik deneklerinkine benzerdir ve lopinovir derişimleri düşebilir. Bu farmakokinetik etkileşimin klinik anlamı bilinmemektedir. Günde bir kez KALETRA® uygulaması, nevirapin ile birlikte alınmamalıdır.

Efavirenz

KALETRA® nın günde bir kez alınan 600 mg efavirenz ile birlikte alındığında uygulan dozu günde iki kez alınan 500/125 mg’a yükseltildiğinde, lopinavir konsantrasyonları günde tek başına iki kez alınan 400/100 mg KALETRA® nınkine aşağı yukarı yakındır. Açığa çıkan lopinavir, tek başına günde iki kere alınan 400/100 mg KALETRA® nınki ile karşılaştırıldığında %6 ila %12 oranında artmıştır.

Not: Efavirenz ve nevirapin CYP3A aktivitesini indükler ve bu nedenle KALETRA® ile birlikte kullanıldıklarında diğer inhibitörlerin plazma konsantrasyonlarını düşürme potansiyeline sahiptirler. Günde bir kez KALETRA® uygulaması, efavirenz ile birlikte alınmamalıdır.

Delavirdin:

Delavirdin, lopinavir plazma konsantrasyonlarını artırma potansiyeline sahiptir.

-Diğer HIV proteaz inhibitörleriyle (PI’ler) birlikte uygulama:

KALETRA® (günde iki defa 400/100 mg) kararlı durumda kontrollü sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalarda ritonavir olmadan her bir HIV proteaz inhibitörünün klinik dozlarına relatif olarak azaltılmış amprenavir, indinavir, nelfinavir ve sakinavir ile kombine edilerek araştırılmıştır. Ritonavirle güçlendirilmiş amprenavir ve sakinavir rejimlerine ilişkin yayınlanmış farmakokinetik verilere de karşılaştırmalar yapılmıştır. Ekm olarak, ilave ritonavir lopinavir farmakokinetiği üzerindeki etkisi tartışılmaktadır. Ritonavirle güçlenidirilmiş proteaz inhibitör rejimlerin eski karşılaştırmalarının dikkatle yorumlanması gerektiğine dikkat edin (bakınız aşağıda kombinasyonların ayrıntıları).

Güvenlilik ve etkinlik yönünden Klatra ile kombine edilecek uygun HIV proteaz inhibitörü dozları bilnmemektedir. Bu nedenle KALETRA® nın PI’lerle konkomitan olarak uygulanması yakından izlenmelidir.

Amprenavir

). Günde bir kez alınan KALETRA® uygulaması amprenavir ile birlikte alınmamalıdır.

Fosamprenavir

Bir çalışma, KALETRA® ile fosamprenavirin birlikte uygulanmasının amprenavir ve lopinavir konsantrasyonlarını azalttığını göstermiştir. KALETRA® ve fosamprenavirin uygun dozlarının kombinasyonu güvenlilik ve etkililik bakımından kanıtlanmamıştır.

Indinavir

KALETRA® nın indinavir (günde 2 kez 600 mg indinavir + KALETRA®, tek başına günde 3 kez 800 mg indinavir nazaran benzer EAA, azalmış Cmaks ve artmış Cmin yaratır) konsantrasyonlarını artıması beklenir. Günde 2 kez 400 mg/100 mg KALETRA® ile birlikte uygulanan indinavir dozunun azaltılması gerekebilir.

Nelfinavir

). KALETRA®, nelfinavir ile birlikte kombinasyon tedavisinde günde bir kez olarak alınmamalıdır.

Ritonavir

Tekbaşına günde iki kez 400/100 mg KALETRA® (üç yumuşak jelatin kapsül) ile karşılaştırıldığı üzere KALETRA® ilave olarak 100 mg ritonavir (günde 2 kez) ile birlikte uygulandığında lopinavir EAA %33 ve Cmin %64 artar.

Sakinavir

KALETRA® nın sakinavir konsantrasyonlarını (günde 2 kez 800 mg sakinavir + KALETRA®, tek başına günde 3 kez 1200 mg sakinavire nazaran artmış EAA, artmış Cmaks ve artmış Cmin yaratır) artırması beklenir. Günde 2 kez 400 mg/100 mg KALETRA® ile birlikte uygulanan sakinavir dozunun azaltılması gerekebilir. Günde bir kez KALETRA® uygulaması, sakinavir ile birlikte çalışılmamıştır.

Diğer

Omeprazol ve ranitidin:

Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir çalışmada günde iki kez KALETRA® 400/100 mg omeprazol ile veya ranitidin ile birlikte alındığında klinik olarak ilişkili herhangi bir etkileşim gözlenmemiştir. KALETRA® tabletleri asit düşürücü ajanlarla (omeprazol ve ranitidin) kombinasyonda doz ayarlamasına gerek olmadan kullanılabilir.

Antiaritmikler
: (amiodaron, bepridil, sistemik lidokain ve kinidin): KALETRA® ile birlikte uygulandığında konsantrasyonları artabilir. Dikkatli olunması ve mümkünse terapötik konsantrasyonun izlenmesi önerilir.

Antikanser Ajanları (örn. vinkristin, vinblastin): KALETRA® ile birlikte uygulandıklarında bu antikanser ajanlar ile bağdaştırılan advers etkilerin artmış potansiyeline neden olan serum konsantrasyonlarına sahip olurlar.

Antidepresanlar:

Bupropion: Bupropionun lopinavir/ritonavir ile eş zamanlı kullanımı hem bupropionun plazma seviyesini hem de aktif metabolitinin (hidroksibupropion) seviyesini düşürür.

Antikonvülsanlar: (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin): Bu ilaçların CYP3A4’ü indükledikleri bilinmektedir ve lopinavir konsantrasyonlarını düşürebilir. Buna ek olarak, fenitoinin KALETRA® ile birlikte uygulanması, kararlı durum fenitoin konsantrasyonlarında orta düzeyde artış ile sonuçlanmıştır. KALETRA® ile birlikte uygulandığında fenitoin düzeyleri izlenmelidir.

Antikoagülanlar
: Varfarin konsantrasyonları, KALETRA® nın birlikte uygulanmasından etkilenebilir. INR’nin (uluslararası normalize oran) izlenmesi önerilmektedir.

Trazodon: Ritonavir ve trazodonun bir arada kullanılması trazodon konsantrasyonlarını artırabilir. Bulantı, baş dönmesi, hipotansiyon ve senkop advers etkileri gözlemlenmiştir. Eğer trazodon, KALETRA® gibi bir CYP3A4 inhibitörü ile birlikte kullanılacaksa, bu kombinasyon dikkatle kullanılmalı ve trazodonun daha düşük bir dozunun kullanılması düşünülmelidir.

Digoksin: Bir literatür raporu, ritonavir ve digoksinin birlikte uygulanmasının digoksin düzeylerinin anlamlı ölçüde artması ile sonuçlandığını göstermiştir. KALETRA® ve digoksin birlikte uygulandığında serum digoksin düzeylerinin uygun bir şekilde izlenmesi ile dikkat edilmelidir.

Ketokonazol ve itrakonazolün, KALETRA® vasıtasıyla artan serum konsantrasyonları olabilir. Ketokonazol ve itrakonazolün yüksek dozları (200 mg/gün’den daha fazla) önerilmemektedir.

Vorikonazol: Bir çalışmada her 12 saatte bir 100 mg ritonavir ile birlikte uygulanan vorikonazolün kararlı durum EAA değerini %39’luk bir ortalama ile düşdüğü gösterilmiştir. Bu nedenle vorikonazol kullanımının hastaya yarar/risk değerlendirmesi ispat edilmeden KALETRA® ve vorikonazolün birlikte uygulanmasından kaçınılmalıdır

Anti-infektifler: Kaletra ile birlikte uygulandığında klaritromisin EAA’sında orta düzeyde artışlar beklenmektedir. Böbrek ve karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda klaritromisin dozunun azaltılması düşünülmelidir.

Buprenorfin: lopinavir/ritonavir (günde iki kez 400/100 mg doz) ile birlikte buprenorfin (günde 16 mg doz) alınması klinik olarak önemli bir etkileşim göstermemiştir. KALETRA® buprenorfin ile birlikte doz ayarlanmasına gerek kalmadan alınabilir.

Antimikobakteriyaller:

Rifabutin: Rifabutin ve KALETRA® 10 gün birlikte uygulandıklarında, rifabutin (ana ilaç ve aktif 25-O-desasetil metaboliti) Cmaks ve EAA sırasıyla 3.5 ila 5.7 kat artış göstermiştir. Bu verilere dayanarak, KALETRA® ile birlikte verildiğinde rifabutin dozunun %75 oranında azaltılması (gün aşırı veya haftada 3 defa 150 mg) önerilmektedir. Rifabutin dozunun daha fazla azaltılması da gerekebilir.

Rifampisin: Rifampisinin standard dozdaki KALETRA® ile birlikte kullanımı, KALETRA®’ya, proteaz inhibitörlerine ya da diğer antiretroviral ajanlara karşı virolojik yanıtta ve olası dirençte kayba neden olabilir. Tek başına günde iki kez 400/100 mg KALETRA® dozu ile karşılaştırıldığında rifampisinin günde iki kez 800/200 mg KALETRA® dozu ile birlikte uygulanması ile lopinovirde %57’ye kadar ve günde iki kez 400/400 mg KALETRA® dozu ile birlikte uygulanması ise %7’ye kadar düşüşe yol açmıştır. Rifampisin ile birlikte uygulanan yüksek dozlardaki KALETRA® ile ALT ve AST yükselmeleri bildirilmiştir ve bu durum doz uygulaması sekansına bağlı olabilir. Birlikte kullanılmaları düşünülüyorsa KALETRA®, rifampisinin eklenmesinden 10 gün önce standart dozda başlanmalıdır. Bundan sonra KALETRA® dozu artırılmalıdır. Karaciğer işlevinin yakın takibi yapılmalıdır.

Antiparazitler:

KALETRA® birlikte uygulandığında atovakuonun terapötik konsantrasyonlarında artış muhtemeldir. Atovakuonun dozunda artış yapılması gerekebilir.

Kortikosteroidler:

Deksametazon: Deksametazon, CYP3A4’ü indükleyebilir ve lopinavir konsantrasyonlarını düşürebilir.

Flutikazon propionat: Flutikazon propionatla KALETRA®’nın birarada kullanımında lopinavir/ritonavir, flutikazon propionat konsantrasyonlarını artırabilir. Dikkatle kullanılmalıdırlar. Özellikle uzun süreli kullanım için flutikazon propionata alternatifler düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.4. Uyarılar, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı)

Dihidropiridin kalsiyum kanal blokörleri
: (örn. felodipin, nifedipin, nikardipin): Serum konsantrasyonları KALETRA® ile artabilir.

Lipid düşürücü ajanlar
:

Büyük ölçüde CYP3A4 metabolizmasına bağımlı olan lovastatin ve simvastatin gibi HMG-CoA redüktaz inhibitörleri KALETRA® ile birlikte uygulandıklarında plazma konsantrasyonlarının belirgin şekilde artması beklenir. Artmış HMG-CoA redüktaz inhibitörleri rabdomiyoliz dahil miyopatiye neden olabileceğinden bu ilaçların KALETRA® ile kombinasyonu önerilmez. Atorvastatin, metabolizma açısından CYP3A’ya daha az bağımlıdır. Atorvastatin ile KALETRA® eşzamanlı olarak verildiğinde atorvastatin Cmaks ve EAA değerlerinde sırasıyla ortalama 4.7 kat ila 5.9 kat artış gözlemlenmiştir. KALETRA® ile birlikte kullanıldığında, mümkün olan en düşük atorvastatin dozları verilmelidir. Rosuvastatin CYP3A’ya bağımlı değildir. Ancak, KALETRA® ile birlikte alındığında rosuvastatinin Cmaks ve EAA değerlerinde sırasıyla ortalama 5 kat ila 2 kat artış gözlenmiştir.

, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı).

Fosfodiesteraz inhibitörleri:

Tadanafil ve sildenafil gibi CYP3A4 metabolizmasına bağımlı fosfodiesteraz inhibitörleri, KALETRA® yı da içeren ritonavir tedavisi ile birlikte alınmasının EAA değerlerinde yaklaşık olarak sırasıyla 2 kat ve 11 katı artışla sonuçlanması beklenmektedir. Bu durumda, hipertansiyon, senkop, görsel değişiklikler ve geç ereksiyonu içeren advers etkilerle ilişkili PDE5 inhibitöründe artışa neden olabilir. KALETRA® kullanan hastalara sildenafil ve tadanafil reçetelendirilirken advers etkilerin izlenmesi için özel önlemler alınmalıdır. KALETRA® yı da içeren ritonavir tedavisi ile birlikte vardenafilin eş zamanlı kullanımı vardenafilin EAA değerinde 49 kat artış ile sonuçlanması beklenir. KALETRA® nın vardenafil ile birlikte kullanılması kontrendikedir.

Erektil fonksiyon bozukluğu ajanları

, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı).

Tadalafil: Tadalafil dikkatle ve azaltılmış doz olan her 72 saatte bir 10 mg’ı geçmeyecek şekilde ve advers etkiler bakımından sıkı takiple kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı).

Vardenafil: Vardenafil dikkatle ve azaltılmış doz olan her 72 saatte bir 2,5 mg’ı geçmeyecek şekilde ve advers etkiler bakımından sıkı takiple kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı).

Siklosporin, sirolimus ve takrolimus: KALETRA® ile birlikte kullanıldığında kontrendikasyonları artabilir. Bu ürünlerin plazma seviyeleri kararlı hale gelene kadar daha sık terapötik konsantrasyon takibi tavsiye edilir.

Bitkisel ilaçlar

KALETRA® kullanmakta olan hastalar St.Johns Wort içeren ürünlerle birarada kullanmamalıdırlar. Zira bu kombinasyon KALETRA®’nın plazma konsantrasyonlarında azalmaya yol açması beklenebilir. Bu etkiler, CYP3A4’ün indüksiyonu yüzünden olabilir ve terapötik etki ve direnç gelişimi ile sonuçlanabilir (bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri, ’İlaç etkileşimleri’ alt başlığı).

Midazolam
: Midazolam yaygın olarak CYP3A4 ile metabolize olur. KALETRA® ile birlikte kullanımı benzodiazepin konsantrasyonunda büyük bir artışa neden olabilir. 14 sağlıklı gönüllüde yapılan bir fenotip kokteyl çalışması EEA’da 13 katı ve parenteral midazolamda 4 katı kadar artış göstermiştir. Bu sebeple KALETRA® oral yolla alınan midazolam ile birlikte kullanılmamalıdır. Bunun yanında parenteral yolla alınan midazolam ile birlikte kullanılırken de dikkatli olunmalıdır. Şayet KALETRA® parenteral yolla alınan midazolam ile birlikte kullanılacaksa, yoğun bakım ünitesinde veya yakın klinik izleme ve solunum depresyonunda ve/veya uzun süreli sedasyonda uygun medikal idare sağlayacak benzer şartlarda verilmelidir. Midazolam için doz ayarlaması, eğer midazolam bir kerede tek dozdan fazla alınırsa özellikle düşünülmelidir.

Tıbbi ürünlerle etkileşim:

Lopinavir/ritonavir, P450 izoformu CYP3A’nın bir inhibitörüdür. Lopinavir/ritonavir ve esas olarak CYP3A tarafından metabolize edilen ürünlerin birlikte uygulanması, diğer tıbbi ürünün plazma konsantrasyonlarına yükselterek bu ilacın terapötik ve advers etkilerinin artmasına ve uzamasına neden olabilir (bkz. Bölüm 4.5. ve 4.3.)

HMG CoA redüktaz inhibitörleri simvastatin ve lovastatin metabolizması CYP3A’ya yüksek oranda bağlı olduğundan, KALETRA®’nın simvastatin veya lovastatin ile konkomitan kullanımı, rabdomilayiz dahil miyopati riskindeki artış nedeniyle önerilmemektedir. KALETRA®, CYP3A4 ile daha az oranda metabolize edilen rosuvastatin ve atorvastatin ile eşzamanlı olarak kullanıldığında dikkatli olunmalı ve dozların azaltılması göz önüne alınmalıdır. Bir HMG CoA redüktaz inhibitörü endike olduğunda pravastatin veya fluvastatin önerilir (bakınız bölüm 4.5).

KALETRA®, klorfeniramin, kinidin, eritromisin ve klaritromisin gibi QT aralığında uzama yaptığı bilinen tıbbi ürünlerle reçetelendirildiğinde özel önlemler alınmalıdır. KALETRA® birlikte kullanıldığı tıbbi ürünlerin konsantrasyonunu arttırabilir ve bu durum bu ürünlerin kardiyak advers etkisinin artmasıyla ilişkilendirilebilir. Klinik öncesi çalışmalarda kardiyak olaylar rapor edilmiştir, bu sebeple Klatra’nın poatnsiyal kardiyak etkisi göz ardı edilmemelidir.

İmmünosupresanlar

Bu ilaçların (siklosporin, sirolimus ve takrolimus) konsantrasyonları, KALETRA® ile birlikte uygulandığında artabilir. Bu ürünlerin kan düzeyleri stabilize olana kadar tedavi konsantrasyonlarının daha sık izlenmesi önerilir.

Metadon: KALETRA®’nın metadonun plazma konsantrasyonlarını düşürdüğü gösterilmiştir. Metadonun plazma konsantrasyonlarının izlenmesi önerilir.

Oral yada flaster olarak uygulanan kontraseptifler Etinil östradiol düzeyleri azalabildiğinden, östrojen bazlı oral kontraseptifler ya da flaster formundaki kontraseptifler ve KALETRA® birlikte uygulandığında alternatif veya ilave kontraseptif önlemler kullanılmalıdır.

Klinik açıdan anlamlı ilaç etkileşimleri beklenmeyen ilaçlar

İlaç etkileşim çalışmaları, desipramin (CYP2D6 prob), omeprazol veya ranitidin ile klinik olarak anlamlı etkileşim göstermemektedir.

Bilinen metabolik profillere göre normal böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına sahip hastalarda KALETRA® ve fluvastatin, dapson, trimetoprim/sulfametoksazol, azitromisin veya flukonazol arasında klinik açıdan anlamlı etkileşimler beklenmemektedir.

Karsinojenesite ve mutajenesite

Lopinavir/ritonavir ile farelerde yapılan uzun-dönemli karsinojenisite çalışmalarında karaciğer tümörlerinin genotoksik olmayan, mitojenik indüksiyon görülmüş olup bu durum genel olarak insanlardaki risk açısından küçük bir anlama sahiptir. Sıçanlardaki karsinojenisite çalışmalarında tümörojenik bulgular elde edilmemiştir. Lopinavir/ritonavirin Ames bakteriyel ters mutasyon tayini, fare lenfoması tayini ve insan lenfositlerinin kromozom aberasyon tayinleri dahil bir dizi in vitro tayinde mutajenik ya da klastojenik olduğu bulunmamıştır. Lopinavir/ritonavir, fare mikronükleus testi in vivo tayinde mutajenik ya da klastojenik bulunmamıştır.