Uygulama şekli

KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.

Standart doz

Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayrı dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır.

Doz her bireyde ayrı ayarlanmalı ve hastanın klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekilde erişilmesiiçin doz titrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda, yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkate alınmalıdır.

İntravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.

Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.

Tablo 1. Standart dozlar

Bilinçli sedasyon

Tanısal veya cerrahi müdahaleden önce bazal (bilinçli) sedasyon için SEDEVER i.v. yolla uygulanır. Doz her hastada ayrı ayarlanmalı, titre edilmeli ve hızlı veya tek bolus enjeksiyonlauygulanmamalıdır. Sedasyonun başlangıcı hastanın fiziksel durumuna ve dozlamanınayrıntılarına (uygulama hızı, doz miktarı) göre her hastada farklı olabilir. Gerekirse, bireyinihtiyacına göre sonraki dozlar uygulanabilir. Solunum fonksiyonlarında bozukluk olanhastalarda bilinçli sedasyon belirtilerine özellikle dikkat gerekmektedir (Bkz.Bölüm 4.4. Özelkullanım uyarıları ve önlemleri).

Yetişkinler

SEDEVER’in İV enjeksiyon hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş uygulanmalıdır.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg’dır. Gerektiğinde 1 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozların ortalama 3.5-7.5 mgarasında değiştiği saptanmıştır. 5.0 mg’ın üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1.0 mg civarına düşürülmelidir.Gerektiğinde 0.5-1 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalarda maksimum etkiye daha yavaşulaşıldığından fazladan verilecek SEDEVER dozu çok yavaş ve dikkatli biçimde titreedilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg’ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz.

Çocuk hastalar IV uygulama:

SEDEVER istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. İlk SEDEVER dozu 2-3 dakika içinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işleme başlamadan veya dozutekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesi için 2-5 dakika beklenmesitavsiye edilmektedir. Daha ileri düzeyde sedasyon gerekirse, istenen sedasyon düzeyineerişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz. Bebeklerde ve 5 yaşın altındakiçocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlı olarak daha yüksek dozlara gerekduyulabilir.

1) Altı aylıktan küçük çocuk hastalar: Altı aylıktan küçük çocuk hastalar solunum yolutıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlıdır, bu nedenle altı aylıktan küçük çocuklardabilinçli sedasyon kullanılması önerilmemektedir. Bu gibi durumlarda klinik etki sağlananakadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izleme şarttır.

3) 6-12 yaş arasındaki çocuk hastalar: İlk doz 0.025-0.05 mg/kg’dır. Maksimum doz 10mg olmak üzere, 0.4 mg/kg toplam doz kullanılabilir. Uzun süreli sedasyon vehipoventilasyon riski yüksek dozlarla ilişkilendirilebilir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanımuyarıları ve önlemleri).

4) 13-16yaş arasındaki çocuk hastalar: Yetişkinlerle aynı doz uygulanır.

Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük çocuk hastalar)

Toplam SEDEVER dozu 0.3-0.5 mg/kg arasında olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygulanmalı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu populasvonda mevcut veriler sınırlıolduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.2.Özel Doz Talimatları).

I.M. uygulama (1-16 yaş çocuk hastalar)

Tavsiye edilen doz aralığı, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg’dır. Genelde toplam 10.0 mg’ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalnızca istisnai durumlarda i.m.uygulama yapılmalıdır. İM enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercih edilmelidir.15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolamkonsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Anestezi - Premedikasyon

İşlemden hemen önce uygulanan SEDEVER premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatır.SEDEVER antikolinerjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda SEDEVER İVveya İM yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine)veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır. Hastalar arası hassasiyet çeşitlilikgösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden uygulamadan sonra hastanın yeterlibir süre gözlenmesi gerekmektedir.

Yetişkinler

Ameliyat öncesi sedasyonun sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Durum I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz gerektikçetekrarlanarak 1-2 mg İV veya 0.07-0.1 mg/kg İM’dir.

SEDEVER 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayrı ayarlanmalıdır. Tavsiye edilen başlangıçi.v. dozu 0.5 mg’dır ve gerektikçe yavaş yavaş titrasyonla doz artırımı yapılmalıdır. Dozlararasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakika beklenmelidir. Aynı andanarkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg’lık İM doz uygulanması önerilir. Klasik doz 2-3mg’dır.

Çocuk hastalar

Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük)

Genelde 0.4 mg/kg’lık toplam SEDEVER dozu (0.3-0.5 mg/kg arasında değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, altıaylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

IM uygulama (1-15 yaş)

İM enjeksiyon ağrılı olabileceğinden yalnızca istisnai durumlarda bu yol kullanılmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte, 0.08-0.2 mg/kg’lık doz sınırlarında verilen İMSEDEVER’in etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşındaki çocuklarda vücut ağırlığıylailişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksek dozların uygulanması gerekir.SEDEVER’in anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerineuygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1 mg/ml’nin üzerindekimidazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’yeseyreltilmelidir.

Anestezi indiiksiyonu

Yetişkinler

Başka anestetik ajanlar uygulanmadan önce anestezi indüksiyonu için SEDEVER kullanıldığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastanın yaşma ve klinikdurumuna bakılarak istenen etkiye ulaşılıncaya kadar titre edilmelidir. Başka İV veya inhalasyonajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu için SEDEVERkullanıldığında, her bir ajanın ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genel başlangıç dozunun%25’ine kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır. SEDEVER’in i.v.indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbirini izleyen her artış arasında 2dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg’ ı geçmeyen dozda verilmelidir.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde

20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg’lık doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, doz daha yüksek olabilir (0.3-0.35mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde İV yolla uygulanır ve etki görülmesi için 2 dakika beklenir.İndüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozunun yaklaşık %25’i kadar artışlaryapılabilir. İndüksiyon, inhalasyonla alınan uçucu, sıvı anestetik maddelerle de tamamlanabilir.Dirençli vakalarda indüksiyon için toplam 0.6 mg/kg’lık doz kullanılabilir ancak bu tip büyükdozlar iyileşme dönemini uzatabilir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde (kritik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)

1. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kg olarakönerilmektedir.

2. Premedikasyon uygulanmış hastalarda, 20-30 saniye içinde, İV yolla uygulanan ve etkisağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-0.15 mg/kg’lık doz yeterli olur.

Çocuk hastalar

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için SEDEVER’in kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

Kombine anestezide sedatif bileşen

Yetişkinler

SEDEVER kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük İV dozları şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasında değişir) veya sürekli İV SEDEVER infüzyonu şeklinde (saatte 0.03-0.1 mg/kg arasında değişir), tipik olarak analjeziklerle beraber uygulanır. Doz ve doz aralıklarıhastanın bireysel yanıtına göre değişir. 60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalardave/veya yüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idame dozlar gerekecektir.

Çocuk hastalar

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak SEDEVER’in kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

Yoğun bakını ünitelerinde sedasyon

İstenen sedasyon düzeyine erişmek için SEDEVER dozu hastanın klinik gereksinimine, fiziksel durumuna, yaşma ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, sürekli infüzyondan veya aralıklıbolustan sonra aşamalı olarak titre edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ileetkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Yetişkinler

İV yükleme dozu; 0.03-0.3 mg/kg, artışlarla yavaş uygulanmalıdır. 1-2.5 mg’lık artışlar, birbirini izleyen artışlar arasında 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekte edilmelidir.Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozu azaltılmalı veyaatlanmalıdır. SEDEVER potent analjeziklerle beraber verilecekse analjezikten kaynaklanansedasyondan sonra SEDEVER’in etkilerinin güvenle titre edilebilmesi için analjezik ajan dahaönce verilmelidir.

İV idame dozu; 0.03-0.2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanın durumu izinveriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve dozartırılmak zorunda kalınabilir.

Çocuk hastalar

Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yeni doğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Altı aylığa kadar olan çocuk hastalar

SEDEVER sürekli İV infüzyon şeklinde verilmelidir:

• 32 haftadan küçük yeni doğanlarda: başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0.5 pg/kg/dak)

• 32 haftadan büyük yenidoğanlardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: başlangıç dozu 0.06mg/kg/s (1 pg/kg/dak)

İntravenöz yükleme dozları yeni doğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infüzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası en düşükdozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için özellikle ilk 24 saatten sonrainfüzyon hızı dikkatle ve sık sık izlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijen satürasyonuaçısından dikkatle izlenmelidirler.

Altı aylıktan büyük çocuk hastalar

Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kg’lık yükleme İV SEDEVER dozu en azından 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulanmalıdır. SEDEVERhızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0.12 mg/kg’lık (1-2 pg/kg/dak) sürekli İV infüzyon izler. İnfüzyon hızı gerekirse artırılabilir veya azaltılabilir(genelde ilk veya sonraki infüzyon hızının %25 i oranında) veya istenen etkinin artırılması ya dakorunması için destekleyici İV SEDEVER dozları uygulanabilir. Hemodinamik dengesibozulmuş hastalarda SEDEVER infüzyonuna başlanırken klasik yükleme dozu küçük artışlarlatitre edilmelidir ve hasta hemodinamik dengesizlikler açısından (örn. hipotansiyon) izlenmelidir.Bu hastalar SEDEVER’in solunum depresan etkisine karşı da duyarlıdır ve solunum hızı veoksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <10 ml/dak), bağlanmamış midazolamın farmakokinetiği sağlıklı gönüllülerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronik böbrek hastalığıolanlarda, a-hidroksimidazolam birikimi ve midazolamın klinik etkilerine, uzun sürelisedasyon ile sonuçlanan bir katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.

Tablo 2. Midazolam infüzvonunun kesilmesini takiben ayılma süresi

Karaciğer yetmezliği

Karaciğer yetmezliği, İV midazolam klerensini azaltarak atılım yarı-ömrünü arttırır. Bu nedenle, klinik etkiler daha kuvvetli ve uzun süreli olabilir. İhtiyaç duyulan midazolam dozu azaltılabilirve hayati belirtilerin düzenli izlenmesi sağlanmalıdır (Bkz. 4.2. Bölüm Pozoloji ve uygulamaşekli ve 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Çocuk hastalar

• Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yeni doğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığınınaltındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

• 6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona dahaduyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde İV ve rektal uygulamaönerilmemektedir.

• SEDEVER, veriler sınırlı olduğundan çocuklarda anestezi indüksiyonunda ve kombineanestezide sedatif olarak endike değildir.

Geriyatrik popülasyon

60 yaşın üstündeki geriyatrik hastalar için gerekli dozlar daha düşüktür ve hayati fonksiyon değişikliklerinin erken belirtileri için sürekli olarak izlenmelidirler (Bkz. 4.2 Pozoloji veuygulama şekli ve 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri).

Özel doz talimatları

İnfüzyon çözeltileri ile birlikte kullanımı: SEDEVER, %0.9 sodyum klorür, %5 ve %10 dekstroz, %5 levüloz, Ringer ve Hartmann çözeltisi ile 100-1000 mL infüzyon çözeltisi içinde 15 mgmidazolam oranında seyreltilebilir. Bu çözeltiler, oda sıcaklığında 24 saat veya 2-8°C’de 3 gün,fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.

Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, SEDEVER yukarıda bahsedilenlerin dışındaki çözeltilerle karıştırılmamalıdır. Ürün mikrobiyolojik açıdan hemenkullanılmalıdır. Eğer hemen kullanılmazsa, uygun saklama süresinde ve koşullarında saklanmasıkullanıcının sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollü ve valide edilmiş aseptik koşullardayapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8°C de 24 saatten fazla olmamalıdır. SEDEVER tekkullanımlıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadan önce çözelti görsel olarakincelenmelidir. Sadece partikülsüz berrak çözeltiler kullanılmalıdır.

Rektal uygulama: Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, şırınganın ucundaki plastik uygulama aracı ile yapılmaktadır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 ml olana kadarsu eklenebilir.

Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Benzodiazepinler genel olarak uyuklama, ataksi, konuşma bozukluğu ve nistagmusa neden olur. Eğer SEDEVER tek başına kullanıldıysa, doz aşımı nadiren hayatı tehdit edicidir ama arefleksi,apne, hipotansiyon, kardiyorespiratuar depresyon ve nadir durumlarda komaya yol açabilir.Koma, eğer ortaya çıkarsa, genellikle bir kaç saat içinde sona erer ama özellikle yaşlı hastalardadevam edebilir ve yineleyebilir. Benzodiazepinlerin solunum depresyonu etkileri, solunumrahatsızlığı olan hastalarda daha ciddidir. Benzodiazepinler alkol dahil MS S depresanlannınetkilerini artırır.

Tedavi

Hastanın hayati belirtileri izlenmeli ve hastanın klinik durumunun gerektirdiği gibi destekleyici ölçümleri başlatılmalıdır. Özel durumlarda kardiyorespiratuar etkiler ve merkezi sinir sistemietkileri için hastalar semptomatik tedaviye ihtiyaç duyabilir.

Eğer ağızdan alınmışsa ileri absorbsiyon, uygun bir metod kullanılarak engellenmelidir, örneğin 1-2 saat içerisinde aktif kömür ile tedavi edilmelidir. Eğer aktif kömür kullanıldıysa, uykuyameyilli hastalarda hava yolu koruması zorunludur. Rutin bir yöntem olmamasına rağmen, karmabeslenme durumlarında gastrik lavaj düşünülebilir.

MSS depresyonunun ciddi olduğu durumlarda benzodiazepin antagonisti olan flumazenil kullanımı düşünülebilir. Bu yalnızca sıkı izleme koşulları altında uygulanmalıdır. Çok kısa biryarılanma ömrüne (yaklaşık 1 saat) sahip olduğundan flumazenil uygulanan hastalar, etkilerigeçmiş olsa bile en az 1 saat gözlemlenmelidir. Nöbet eşiğini düşüren ilaçların (örn. trisiklikantidepresanlar) varlığında flumazenil olağan üstü dikkatle uygulanmalıdır. Bu ilacın doğrukullanımıyla ilgili daha fazla bilgi için, Flumazenil kullanma talimatına bakınız.