Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler

Aspirin

Non-steroidal antiromatizmal ilaçların etkilerini ve yan etkilerinin, metotreksatın istenmeyen etkilerinin, antikoagülanların (örn., heparin ve kumarin türevleri) etkilerini ve steroidlerle birliktealındığında gastrointestinal kanama riskini arttırır. Furosemid, spironolakton benzeri diüretiklerinve probenesid gibi ürikozürik ilaçların etkilerini azaltır. Diyabetli hastalarda kullanımında,insülin veya oral antidiyabetiklerin (sülfonilüre grubu) dozunun ayarlanması gerekebilir.

Metotreksat (>15 mg/hafta):

Asetilsalisilik asit metotreksatın renal klerensini azalttığından metotreksat ve asetilsalisilik asitin kombine olarak kullanımı, metotreksatın hemotolojik toksisitesini arttırır. Bu nedenle metotreksat(15 mg/hafta’dan daha yüksek dozlarda) ile asetilsalisilik asitin eş zamanlı olarak kullanımıkontrendikedir (bkz. bölüm 4.3).

Aspirin antikoagülan ve oral hipoglisemik ilaçların etkilerini artırabilmektedir. Klopidogrel ve tiklopidin gibi diğer antitrombosit etkili ilaçlar ve sertralin ve paroksetin gibi selektif serotoninreuptake inhibitörleri (SSRI’lar) kanama riskini artırmaktadır.

Kortikosteroidlerle birlikte kullanımı gastrointestinal kanama ve ülser riskini artırabilmektedir; kortikosteroidler plazma konsantrasyonunu azaltmaktadırlar.

Aspirin spironolaktonun diüretik etkilerini antagonize edebilir ve asetazolamit atılanını azaltabilir (toksisite riski).

Aspirin digoksin ve lityumun renal atılanını bozmakta ve plazma konsantrasyonlarını artırmaktadır. Aspirin tedavisine başlandığında digoksin ve lityum plazma konsantrasyonlarınınizlenmesi önerilmektedir. Doz ayarlaması gerekebilmektedir.

NSAİİ’ler diüretiklerin ve diğer antihipertansif ilaçların antihipertansif etkilerini azaltabilir. Diğer NSAİİ’lerde olduğu gibi ADE inhibitörlerinin eşzamanlı olarak uygulanması akut renalyetmezlik riskini arttırır.

NSAİİ’lar ile siklosporin veya takrolimusun birlikte kullanımı, siklosporin ve takrolimusun nefrotoksik etkilerini artırabilmektedir. Aspirin ile bu ajanların birlikte kullanımında renalfonksiyon izlenmelidir.

Aspirin ve alkolün birlikte kullanımı gastrointestinal kanama riskini artırmaktadır.

Atorvastatin

HMG-CoA redüktaz inhibitörleriyle ile tedavi sırasında siklosporinin, fıbratların, eritromisinin dahil olduğu makrolid antibiyotiklerin, azol antifungallerin, HlV-proteaz inhibitörlerinin veyaniasinin eş zamanlı olarak kullanılması miyopati riskini arttırır ve seyrek durumlardarabdomiyoliz ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğu miyoglobinüri ikincil olaraksonuçlanmıştır. Bu ilaçların atorvastatin ile birlikte alınması gereken durumlarda eşzamanlıtedavinin risk ve yararları dikkatli olarak düşünülmelidir. Hastalar atorvastatinin plazmakonsantrasyonunu arttıran ilaçlar aldığında atorvastatinin başlangıç dozu günde 10 mg olmalıdır.

Siklosporin, klaritromisin ve itrakonazol alınması durumunda atorvastatinin daha düşük bir maksimum dozu kullanılmalıdır. Kullanılması gereken en düşük atorvastatin dozunun sağlanmasıiçin lipit seviyeleri izlenmelidir.

Taşıyıcı inhibitörler

Atorvastatin ve atorvastatinin metabolitleri OATP1B1 taşıyıcısının substratlarıdır. 10 mg atorvastatin ile 5.2 mg/kg/gün siklosporinin birlikte uygulanması atorvastatinin EAA’sında 8.7kat artış ile sonuçlanmıştır. Atorvastatin ile siklosporinin birlikte uygulanmasının gerekli olduğudurumlarda atorvastatin dozu 10 mg’ı aşmamalıdır.

Klaritromisin

Klaritromisin sitokrom P4503A4 inhibitörü olarak bilinir. Klaritromisin (günde iki kere 500 mg) ile atorvastatinin birlikte uygulanması atorvastatinin EAA’sında 4.4 katlık bir artışa sebepolmuştur. Klaritromisin ile atorvastatinin birlikte uygulanmasının gerekli olduğu durumlardagünlük atorvastatin dozu 20 mg’ı aşmamalıdır. 40 mg veya 80 mg atorvastatine ihtiyaç duyanhastalar klaritromisin ile birlikte tedavi sırasında dozları düşürmelidir veya alternatif olarak (buantibiyotiğin kısa süreli kullanımı için), pratik olmasa da atorvastatin ile tedavinin geçici olarakdurdurulması tedavisi düşünülmelidir.

Eritromisin

Eritromisin sitokrom P4503A4’ün inhibitörü olarak bilinir. Sitokrom P450 3A4 inhibitörü olan eritromisin (günde üç kere 500 mg) ile atorvastatinin (10 mg) birlikte uygulanması toplamatorvastatin aktivitesine maruziyette %33 oranında artış ile sonuçlanmıştır.

Azitromisin

Atorvastatin (günde bir kere 10 mg) ve azitromisinin (günde bir kere 500 mg) birlikte uygulanması atorvastatinin plazma konsantrasyonunu değiştirmemiştir.

İtrakonazol

Günlük 20 ila 40 mg atorvastatin ile 200 mg itrakonazolün birlikte uygulanması atorvastatin EAA’sında 2.5-3.3 katlık bir artış ile sonuçlanmıştır. Atorvastatin ile itrakonazolün birlikteuygulanması gereken durumlarda günlük atorvastatin dozu 40 mg’ı aşmamalıdır. Normalde 80mg atorvastatine ihtiyaç duyan hastalar itrakonazol ile eşzamanlı tedavi sırasında dozlarınıdüşürmelidir veya pratik olmasa da atorvastatin ile tedavinin geçici olarak durdurulması tedavisidüşünülmelidir.

Proteaz inhibitörleri:

Atorvastatin ve proteaz inhibitörlerinin beraber uygulanması atorvastatinin plazma konsantrasyonunda yaklaşık 2 kat artış ile ilişkilidir. Kullanılması gereken en düşük atorvastatindozunun sağlanması için lipit seviyeleri izlenmelidir. Atorvastatinin tipranavir+ritonavirkombinasyonu veya telaprevir ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Lopinavir+ritonavirkombinasyonu ile atorvastatin dikkatli kullanılmalı, mümkün olan en düşük doz tercihedilmelidir. Darunavir+ritonavir, fosamprenavir, fosamprenavir+ritonavir, saquinavir+ritonavirile atorvastatinin günlük kullanımı 20 mg’ı geçmemelidir. Nelfınavir ile atorvastatinin günlükkullanımı 40 mg’ı geçmemelidir.

Diltiazem hidroklorid

40 mg atorvastatin ile 240 mg diltiazemin birlikte uygulanması atorvastatinin EAA’da %51 artış ile sonuçlanmıştır. Doz ayarlamasının ardından veya diltiazeme başlanmasının ardındanKullanılması gereken en düşük atorvastatin dozunun sağlanması için lipit seviyeleri izlenmelidir.

Ezetimib

Ezetimibin tek başına kullanımı miyopati ile ilişkilidir. Miyopati riski atorvastatin ve ezetimibin birlikte kullanılması ile artabilir.

Sitokrom P450 3A4 indükleyicileri

Atorvastatin ile sitokrom P450 3A4 indükleyicilerinin (örn efavirenz, rifampin, St. John’s wort) beraber uygulanması atorvastatinin plazma konsantrasyonlarında değişken düşüşlere sebepolabilir. Rifampin uygulanmasının ardından atorvastatinin gecikmiş uygulaması atorvastatininplazma konsantrasyonlarında belirgin bir düşüş ile ilişkili olduğundan, rifampinin ikili etkileşimmekanizmasından dolayı, atorvastatin ile rifampinin birlikte uygulanması önerilmektedir.

Güçlü CYP3A4 inhibitörlerinin atorvastatin konsantrasyonunda belirgin artışa yol açtığı gösterilmiştir. Siklosporin, telitromisin, klaritromisin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol,vorikonazol, itrakonazol, pozakonazol gibi ve ritonavir, lopinavir atazanavir, indinavir, darunavirvb. HIV proteaz inhibitörleri gibi güçlü CYP3A4 inhibitörlerinin başka ilaçlarla birlikteuygulanmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Atorvastatinle birlikte uygulanmak zorundaolunduğu durumlarda düşük başlangıç dozu ve düşük maksimum doz göz önündebulundurulmalıdır ve hastaların düzenli klinik monitörizasyonu önerilmelidir.

Eritromisin, ditiazem, verapamil ve flukonazol gibi orta etkili CY3A4 inhibitörleri atorvastatinin plazma konsantrastyonunu arttırabilir. Statinlerin eritromisinle kombinasyonu sonucunda artmışmiyopati riski gözlenmiştir. Amiodaron veya verapamilin atorvastatinle etkileşiminideğerlendiren çalışmalar henüz yürütülmemiştir. Amidoron ve verapamilin CYP3A4 enziminaktivitesini inhibe ettiği bilinmektedir ve bunların atorvastatinle birlikte uygulanmasıatorvastatinin artmış etkisiyle sonuçlanabilir. Bu bakımdan orta etkili CYP3A4 inhibitörleriylebirlikte kullanıldığında, atorvastatinin düşük maksimum dozu göz önünde bulundurulmalı vehastanın uygun klinik gözlemi tavsiye edilmelidir. İnhibitörün ilk ve tekrarlayan dozlarınınayarlanmasından sonra uygun klinik monitörizasyon önerilmektedir.

Greyfurt suyu CYP3A4’ü inhibe eden bir veya daha fazla bileşen içermektedir ve CYP3A4 ile metabolize olan ilaçların plazma konsantrasyonunu arttırabilir. 240 ml’lik bir bardak greyfurtsuyunun aliminin ardından atorvastatinin EAA’sında %37’lik bir artış ve ve aktif ortohidroksimetaboliti için EAA’sında %20.4’lük artış meydana gelmiştir. Buna rağmen fazla miktardagreyfurt suyu atorvastatinin EAA’sını 2.5 kat ve aktif HMG-CoA redüktaz inhibitörlerinin(atorvastatin ve metaboliti eri) EAA’sını 1.3 kat arttırmıştır. Fazla miktarda greyfurt suyu veatorvastatin alınması önerilmemektedir.

Ayrıca greyfurt suyu içerisinde bulunan bazı maddeler CYP3A4’ü inhibe eder ve özellikle fazla tüketilirse (>1.2 litre/günde) atorvastatinin plazma konsantrasyonunun artmasına sebep olur.

Verapamil ve amiodaron

Atorvastatin ve amiodaron veya verapamil etkileşim çalışması yapılmamıştır. Verapamil ve amiodaronun CYP3A4 aktivitesini inhibe ettiği bilinmektedir ve atorvastatin ile birlikteuygulanması atorvastatine maruziyetin artması ile sonuçlanabilir. Kullanılması gereken en düşükatorvastatin dozunun sağlanması için lipit seviyeleri izlenmelidir.

Diğer

Gemfibrozil/Fibratlar

Fibratların tek başına uygulanması miyopati ile ilişkilidir. Atorvastatin tarafından indüklenen miyopati riski fibratların birlikte kullanımı ile artabilir. Gemfıbrozil günde iki kere 600 mg ilebirlikte uygulandığında atorvastatinin EAA’sında %24’lük artış ile sonuçlanmıştır.

Digoksin

10 mg Atorvastatin dozu ve digoksinin çoklu dozları birlikte kullanıldığında digoksinin plazmadaki kararlı durum konsantrasyonları etkilenmemiştir. Bununla birlikte, 80 mgatorvastatinin dozu ile digoksin birlikte uygulandığında digoksin konsantrasyonunu yaklaşık %20oranında artmıştır. Bu nedenle digoksin kullanan hastalar dikkatli izlenmelidir.

Oral kontraseptifler

Norehisteron ile etinil estradiol içeren bir oral kontraseptifın atorvastatin ile birlikte kullanılması norehisteron ile etinil estradiolün plazma konsantrasyonlarında artışa sebep olmuştur. Bukonsantrasyon artışları oral kullanılan kontraseptif dozları seçilirken dikkate alınmalıdır.

Kolestipol

Atorvastatin kolestipol ile birlikte kullanıldığında plazma konsantrasyonu yaklaşık %25 oranında azalmıştır. Bununla birlikte kombine kullanımlarında elde edilmiş olan LDL-K seviyesindekiazalma her iki ilaç tek başına kullanıldığında elde edilmiş olan LDL-K seviyesindeki azalmadandaha fazladır.

Antasitler

Atorvastatin magnezyum ve alüminyum içeren antasitlerle birlikte kullanıldığında, atorvastatinin plazma konsantrasyonu yaklaşık %35 oranında azalır. Bununla birlikte LDL-K seviyeleriniazaltıcı etkisi etkilenmemiştir.

Varfarin

Atorvastatinin varfarin ile birlikte uygulanması 80 mg atorvastatin dozunun ilk 4 günü sırasında protrombin zamanında minimal bir düşüşe sebep olmuştur (ortalama ± SH 1.7± 0.4 saniyelik) .15 gün devam eden doz alanından sonra protrombin zamanı tedavinin sonunda normaledönmüştür. Buna rağmen varfarin tedavilerine atorvastatin ekleneceği zaman hastalar yakındanizlenmelidir.

Fenazon

Fenazon ve atorvastatinin çoklu dozlarının birlikte uygulanması fenazonun klerensinde çok az ya da saptanamayacak kadar bir etki gösterir.

Simetidin

Simetidin ve atorvastatin ile yapılan bir çalışmada etkileşim gözlenmemiştir.

Amlodipin

Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir ilaç etkileşimi çalışmasında 80 mg atorvastatin ile 10 mg amlodipinin birlikte uygulanması atorvastatin EAA’sında %18’lik bir artışla sonuçlanmıştır.

Fusidik asit

Atorvastatin ve fusidik asit ile etkileşim çalışması yürütülmemesine rağmen rabdomiyoliz gibi ciddi kas problemleri bu kombinasyonun pazarlama sonrası deneyimlerde rapor edilmiştir.Hastalar yakından izlenmelidir ve atorvastatin ile tedavinin geçici olarak durdurulması uygunolabilir.

Diğer

Antihipertansif ve hipoglisemik ilaçlarla birlikte atorvastatinin uygulandığı klinik çalışmalarda klinik olarak anlamlı bir etkileşim gözlenmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin herhangi bir etkileşim çalışması mevcut değildir.

Pediyatrik popülasyon

Pediyatrik popülasyona ilişkin herhangi bir etkileşim çalışması mevcut değildir.