5.FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanım için antiviral, nukleozid ve nükleotid ters transkriptaz

inhibitörleri

ATC kodu: J05AF07

Etki mekanizması ve farmakodinamik etki

Tenofovir disoproksil fumarat, ön ilaç olan tenofovir disoproksilin fumarat tuzudur. Tenofovir disoproksil absorbe edilir ve bir nükleozid monofosfat (nükleotid) analoğu olan etkin maddetenofovire dönüştürülür. Tenofovir daha sonra yapısal olarak eksprese edilen hücresel enzimleraracılığıyla aktif metaboliti olan tenofovir difosfata dönüştürülür. Tenofovir difosfatın intrasellüleryarı ömrü, aktive periferik kan mononükleer hücrelerinde (PBMC’ler) 10 saat, dinlenme halindekiperiferik kan mononükleer hücrelerinde ise 50 saattir. Tenofovir difosfat, doğaldeoksiribonükleotid substratı ile doğrudan bağlanma yarışmasına girerek HIV-1 reverstranskriptaz ve HBV polimerazları inhibe eder ve DNA’ya girdikten sonra DNA zincirinisonlandırır. Tenofovir difosfat sellüler polimerazlar a, P ve y’nın zayıf bir inhibitörüdür. 300pmol/l’ye kadar olan konsantrasyonlardaki tenofovir, in vitro tayinlerde, mitokondriyal DNAsentezi ya da laktik asit üretimi üzerinde herhangi bir etki göstermemiştir.

HIV ile ilgili veriler

HIY in-vitro anti-viral aktivite:HIV-1 mn’nin doğal tip laboratuvar suşunun %50 inhibisyonu (IC50) için gereken tenofovir konsantrasyonu, lenfoid hücre serilerinde 1-6 pmol/1, PBMC’lerdeki primerHIV-1 alt tip B izolatlarına karşı ise 1. lpmol/l’dir. Tenofovir ayrıca HIV-1 alt tipleri A, C, D, E, F,G ve O’ya ve primer monosit/makrofaj hücrelerinde HIVBaL’a karşı etkindir. Tenofovir, MT-4hücrelerinde 4.9 pmol/l’lik IC50 ile HIV-2’ye karşı in vitro aktivite gösterir.

Direnç: Tenofovire duyarlılığı azalmış HIV-1 suşları ve revers transkriptazdaki K65R mutasyonu in vitro olarak ve bazı hastalarda seçilmiştir (bkz. Klinik etkililik ve güvenlilik). K65Rmutasyonunu barındıran suşları bulunan, daha önce antiretroviral almış hastalarda tenofovirdisoproksil fumarat kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. bölüm 4.4).

Daha önce tedavi almış hastalardaki klinik çalışmalarda, nükleozid inhibitörlerine dirençli HIV-1 suşlarına karşı 245 mg tenofovir disoproksilin (fumarat olarak) anti-HIV aktivitesideğerlendirilmiştir. Sonuçlar, HIVTeri M41L veya L210W revers transkriptaz mutasyonunu içeren,timidin analoguyla ilişkili 3 veya daha fazla mutasyonu (TAM) eksprese eden hastaların, 245 mgtenofovir disoproksil (fumarat olarak) tedavisine cevaplarının azaldığını göstermiştir.

Klinik etkililik ve güvenlilik

Tenofovir disoproksil fumaratın deneyimine sahip veya daha önce tedavi görmemiş HIV-1 ile enfekte yetişkinlerdeki etkisi, tedavi deneyimine sahip, HIV-1 ile enfekte yetişkinlerdeki 48haftalık ve 144 haftalık çalışmalarda gösterilmiştir.

GS-99-907 çalışmasında, tedavi deneyimine sahip 550 yetişkin hasta, plasebo veya 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) ile 24 hafta tedavi edilmiştir. Başlangıçtaki ortalama CD4

hücre sayımı 427 hücre/mm , başlangıçtaki ortalama plazma HIV-1 RNA düzeyi 3.4 logıo kopya/ml (hastaların %78’inin 5,000 kopya/ml’den az viral yükü vardır) ve önceki HIV tedavisisüresi ortalama 5.4 yıldır. 253 hastadan alınan HIV izolatlannın başlangıç genotopik analizi,hastalarının %94’ünde nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri ile ilişkili HIV-1 dirençmutasyonlannın bulunduğunu, %58’inde proteaz inhibitörleri ile ilişkili mutasyonlar bulunduğunuve %48’inde non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri ile ilişkili mutasyonlar bulunduğunuortaya koymuştur.

24. haftada, log₁₀ plazma HIV-1 RNA düzeylerindeki başlangıca göre zaman ağırlıklı ortalama değişim (DAVG24), plasebo ve 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) alan kişiler için-0.03 log₁₀ kopya/ml ve -0.61 log₁₀ kopya/ml’dir (p <0.0001). CD4 sayımı için 24. haftada(DAVG24) başlangıca göre zaman ağırlıklı ortalama değişimde 245 mg tenofovir disoproksillehine istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmüştür (245 mg tenofovir disoproksil (fumaratolarak) için +13 hücre/mm ’e karşı plasebo için -11 hücre/mm , p değeri = 0.0008). Tenofovirdisoproksil fumarata antiviral cevap 48 hafta boyunca sürmüştür (DAVG48 -0.57 log₁₀kopya/ml’dir, HIV-1 RNA düzeyi 400 veya 50 kopya/ml’nin altında olan hastaların oranı sırasıyla%41 ve %18’dir). 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) ile tedavi edilen sekiz hasta (%2)ilk 48 hafta içinde K65R mutasyonu geliştirmiştir.

GS-99-903 çalışmasının 144 haftalık, çift-kör, etkin madde kontrollü fazında, antiretroviral tedavi görmemiş, HIV-1 ile enfekte hastalarda lamivudin ve efavirenz ile kombinasyon halindekullanıldığında stavudine karşı 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) etkililiği vegüvenliliği değerlendirilmiştir. Başlangıçtaki ortalama CD4 hücre sayımı, 279 hücre/mm³’tür,başlangıçtaki ortalama plazma HIV-1 RNA düzeyi 4.91 log₁₀ kopya/ml’dir, hastaların %19’undasemptomatik HIV-1 enfeksiyonu ve %18’inde AIDS vardır. Hastalar başlangıçtaki HIV-1 RNA veCD4 sayımına göre gruplandırılmıştır. Hastaların %43’ünün başlangıçtaki viral yükü > 100,000kopya/ml’dir ve %39’unun CD4 hücre sayımı < 200 hücre/ml’dir.

Tedavi amaçlı analize göre (eksik veriler ve antiretroviral tedavide (ART) değişiklik başarısızlık olarak düşünülmektedir), 48 haftalık tedavide HIV-1 RNA düzeyi 400 kopya/ml ve 50kopya/ml’nin altında olan hastaların oranı 245 mg tenofovir disoproksil fumarat kolunda sırasıyla%80 ve %76 iken, bu oranlar stavudin kolunda %84 ve %80’dir. 144. haftada, HIV-1 RNA düzeyi400 kopya/ml ve 50 kopya/ml’nin altında olan hastaların oranı, 245 mg tenofovir disoproksil(fumarat olarak) kolunda sırasıyla %71 ve %68 iken, bu oran stavudin kolunda %64 ve %63’tür.

48 haftalık tedavide HIV-1 RNA ve CD4 sayımında başlangıca göre ortalama değişim her iki tedavi grubunda da benzer olmuştur (245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) ve stavudin

gruplarında sırasıyla -3.09 log₁₀ ve -3.09 log₁₀ kopya/ml; +169 ve +167 hücre/mm ). 144 haftalık tedavide, başlangıca göre ortalama değişim her iki tedavi grubunda da benzer kalmıştır (245 mgtenofovir disoproksil (fumarat olarak) ve stavudin gruplarında sırasıyla -3.07 ve -3.03 log₁₀kopya/ml; +263 ve +283 hücre/mm³). Başlangıçtaki HIV-1 RNA ve CD4 sayımından bağımsızolarak, 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) tedavisine tutarlı bir cevap elde edildiğigörülmüştür.

Tenofovir disoproksil fumarat grubundaki hastalarda, etkin tedavi grubuna göre hafif yüksek oranda K65R mutasyonu oluşmuştur (%2.7 karşı %0.7). K65R bulunan tüm vakalarda efavirenzveya lamivudin direnci mutasyon oluşumundan önce vardır veya mutasyon oluşumuyla birlikteortaya çıkmıştır. 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) kolunda sekiz hastada K65R’yigösteren HIV vardır, bunlardan 7’si tedavinin ilk 48 haftasında ve sonuncusu 96. haftada meydanagelmiştir. 144. haftaya kadar başka hiçbir K65R gözlenmemiştir. Hem genotipik hem de fenotipikanalizlerden, tenofovire karşı dirence ilişkin başka yollar olduğuna dair herhangi bir kanıt eldeedilmemiştir.

HBV ile ilgili veriler

İn vitro HBV antiviral aktivitesi: Tenofovirin HBV’ye karşı in vitro antiviral aktivitesi HepG2 2.2.15 hücre dizisinde değerlendirilmiştir. Tenofovire yönelik EC50 değerleri 0.14 ila 1.5 pmol/1aralığındadır. CC50 (%50 sitotoksisite konsantrasyonu) değerleri > 100 pmol/Tdir.

Direnç: Tenofovir disoproksil fumarat direnci ile ilişkili hiçbir HBV mutasyonu tanımlanmamıştır ( bkz. Klinik etkililik ve güvenlilik). Hücre esaslı tayinlerde, lamivudin ve telbivudine direnç ileilişkili rtV173L, rtL180M ve rtM204I/V mutasyonlarım eksprese eden HBV suşları, tenofovirekarşı doğal tip virüsün 0.7 ila 3.4 katı arasında değişen bir duyarlılık göstermiştir. Entekaviredirenç ile ilişkili rtL180M, rtT184G, rtS202G/I, rtM204V ve rtM250V mutasyonlarım ekspreseeden HBV suşları, tenofovire karşı doğal tip virüsün 0.6 ila 6.9 katı arasında değişen bir duyarlılıkgöstermiştir. Adefovir ile ilişkili direnç mutasyonları rtA181V ve rtN236T’yi eksprese eden HBVsuşları, tenofovire karşı doğal tip virüsün 2.9 ila 10 katı arasında değişen bir duyarlılıkgöstermiştir. rtA181T mutasyonunu içeren virüsler tenofovire duyarlı kalmıştır; EC50 değerleridoğal tip virüsün 1.5 katıdır.

Klinik etkililik ve güvenlilik

Tenofovir disoproksil fumaratın faydasının gösteriminde, önceki tedavinin başarısız olduğuna dair klinik kanıt bulunan kompanse karaciğer hastalığı olan, HBeAg pozitif ve HBeAg negatif kronikhepatit B’li yetişkinlerdeki cevaplar esas alınmaktadır.

Tedavi edilen hastalar, daha önce hiç tedavi almamış, daha önce lamivudin almış, daha önce adefovir dipivoksil almış ve başlangıçta lamivudine ve/veya adefovir dipivoksile dirençmutasyonları olan hastaları içermiştir. Ayrıca, kompanse hastalarda da histolojik cevaplaradayanarak fayda gösterilmiştir.

48 haftada kompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda edinilen deneyim (GS-US-174-01102 ve GS-US-174-0103: Kompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda tenofovir disoproksil fumarat ile adefovir dipivoksilin karşılaştırıldığı iki randomize, faz 3 çift kör çalışmadan 48 haftaboyunca elde edilen sonuçlar aşağıdaki tabloda sunulmaktadır. GS-US-174-0103 çalışmasıHBeAg pozitif 266 (randomize ve tedavi edilmiş) hastada gerçekleştirilirken, GS-US-174-0102çalışması HBeAg negatif ve HBeAg pozitif 375 (randomize ve tedavi edilmiş) hastadagerçekleştirilmiştir.

Bu çalışmaların her ikisinde de, tenofovir disoproksil fumarat, tam cevap birincil etkinlik bitiş noktası açısından (HBV DNA düzeyleri < 400 kopya/ml ve Knodell fıbrozunda kötüleşmeolmadan Knodell nekroenflamatuvar skorunda en az 2 puanlık iyileşme olarak tanımlanmaktadır)adefovir dipivoksilden anlamlı oranda üstündür. 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak)tedavisi ayrıca, adefovir dipivoksil 10 mg tedavisiyle karşılaştırıldığında, HBV DNA düzeyleri< 400 kopya/ml olan, anlamlı oranda daha fazla hastayla ilişkilendirilmiştir. Her iki tedavide de,48.haftada histolojik cevap (Knodell fıbrozunda kötüleşme olmadan Knodell nekroenflamatuvarskorunda en az 2 puanlık iyileşme olarak tanımlanmaktadır) açısından benzer sonuçlar eldeedilmiştir(bkz.Tablol).

GS-US-174-0103 çalışmasında, 48. haftada, tenofovir disoproksil fumarat grubunda adefovir dipivoksil grubuna göre anlamlı oranda daha fazla hasta normal değerlerine dönmüş ALTdüzeylerine sahiptir ve HBsAg kaybına ulaşmıştır (bkz. Tablo 2).

Tablo 3. Kompanse HBeAg negatif ve HbeAg pozitif hastalarda 48. haftadaki etkililik parametreleri

* adefovir dipivoksile karşıp< 0.05,

^a Tam cevap, HBV DNA düzeyleri < 400 kopya/ml ve Knodell fıbrozunda kötüleşme olmadan Knodell nekroenflamatuvar skorunda en az 2 puanlık iyileşme olarak tanımlanmaktadır, ^b Knodell fıbrozundakötüleşme olmadan Knodell nekroenflamatuvar skorunda en az 2 puanlık iyileşme, ^c Başlangıçtaki HBVDNA’sına göre medyan değişim yalnızca başlangıçtaki HBV DNA’sı ve tayinin saptanabilirlik limiti(LOD) arasındaki farkı yansıtır, ^d ALT normalizasyonunun analizinde kullanılan popülasyona yalnızcaALT’si başlangıçta ULN’nin üzerinde olan hastalar dahildir.

Tenofovir disoproksil fumarat, adefovir dipivoksil ile karşılaştırıldığında HBV DNA düzeyleri saptanamayan (< 169 kopya/ml [< 29 IU/ml]; Roche Cobas Taqman HBV tayininin ölçüm limiti),anlamlı oranda daha fazla hasta ile ilişkilendirilmiştir (sırasıyla GS-US-174-0102 çalışması;%91, %56 ve GS-US-174-0103 çalışması; %69, %9).

GS-US-174-0102 ve GS-US-174-0103 çalışmaları birleştirildiğinde, başlangıçta nükleozid deneyimi olan (n=51) ve daha önce nükleozid tedavisi görmemiş (n=375) hastalar ile ALT’sinormal (n=21) ve anormal (n=405) olan hastalarda tenofovir disoproksil fumarat tedavisineverilen cevap karşılaştırılabilir nitelikte olmuştur. Nükleozid deneyimi olan 51 hastadan 49’uönceden lamivudinle tedavi edilmiştir. Nükleozid deneyimi olan hastaların %73’ü ve daha öncenükleozid tedavisi görmemiş hastaların %69’u tedavide tam cevaba ulaşmıştır; nülkeozid tedavisialmış hastaların %90’ı ve daha önce nükleozid deneyimi olmayan hastaların %88’i, < 400kopya/ml’lik HBV DNA supresyonuna ulaşmıştır. Başlangıçta ALT’si normal hastaların tamamı

ve başlangıçta ALT’si anormal hastaların %88’i < 400 kopya/ml’lik HBV DNA supresyonuna ulaşmıştır.

GS-US-174-0102 ve GS-US-174-0102 çalışmalarında 48 haftayı geçen deneyim: GS-US-174-0102 ve GS-US-174-0103 çalışmalarında, 48 hafta çift kör tedavi gördükten sonra (245 mg tenofovirdisoproksil (fumarat olarak) veya 10 mg adefovir dipivoksil), hastalar açık etiketli tenofovirdisoproksil fumarat tedavisinde hiçbir kesinti olmadan devam etmiştir. GS-US-174-0102 ve GS-US-174-0103 çalışmalarında sırasıyla hastaların % 78’i ve % 65’i çalışmaya 288. haftaya kadardevam etmiştir.

96., 144., 192. Ve 240. haftada, viral supresyon, biyokimyasal ve serolojik cevaplar kesintisiz tenofovir disoproksil fumarat tedavisiyle korunmuştur (bkz. aşağıdaki Tablo 4 ve 5).

Tablo 4: Kompanse HBeAg negatif hastalarda açık etiketli tedavinin 96., 144., 192., 240. ve 288. haftasındaki etkililik parametreleri

^aUzun Süreli Değerlendirme algoritmasına (LTE Ana

izi) dayanılarak -288. haftayı tamamlayanların yanı

sıra protokolde tanımlanan bir sonlamın noktasından dolayı 288. haftadan önce herhangi bir zamanda çalışmadan ayrılan hastalarda paydaya eklenir.

^b 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 48 haftalık açık etiketli. ^c 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 48 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.^d ALT normalizasyonunun analizinde kullanılan popülasyona yalnızca ALT’si başlangıçta ULN’ninüzerinde olan hastalar dahildir.

^e 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 96 haftalık açık etiketli. ^f 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 96 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

⁸ 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 144 haftalık açık etiketli. ^h 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 144 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

¹ 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 192 haftalık açık etiketli.

^J 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 192 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

^k Bu gruptaki bir hasta, 240. Hasta vizitinde ilk kez HBsAg negatif hale gelmiştir ve verilerin kesildiği tarihte çalışmaya devam etmiştir. Ancak bu gönüllünün HBsAg kaybı sonraki vizitte nihayetdoğrulanmıştır.

¹ 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 240 haftalık açık etiketli.

^m 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 240 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil

fumarat.

ⁿ Verilen rakamlar, açık etiketli tenofovir disoproksil fumarata emtrisitabinin eklenmesinden sonra toplanan verilerin hariç tutulduğu Kaplan Meier analizine (KM-) dayanan kümülatif yüzdelerdir.n/a= uygulanamaz

Tablo 5: Kompanse HBeAg pozitif hastalarda açık etiketli tedavinin 96., 144., 192., 240. ve 288. haftasındaki etkililik parametreleri

sıra protokolde tanımlanan bir sonlamın noktasından dolayı 288. haftadan önce herhangi bir zamanda çalışmadan ayrılan hastalar da paydaya eklenir.

^b 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 48 haftalık açık etiketli. ^c 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 48 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.^d ALT normalizasyonunun analizinde kullanılan popülasyona yalnızca ALT’si başlangıçta ULN’ninüzerinde olan hastalar dahildir.

^e 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 96 haftalık açık etiketli. ^f 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 96 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

⁸ Verilen rakamlar, açık etiketli tenofovir disoproksil fumarata emtrisitabinin eklenmesinden sonra toplanan verilerin dahil edildiği Kaplan Meier analizine (KM-ITT) dayanan kümülatif yüzdelerdir.^h 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 144 haftalık açık etiketli.

¹48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 144 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

^J 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 192 haftalık açık etiketli. ^k 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 192 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

¹ Verilen rakamlar, açık etiketli tenofovir disoproksil fumarata emtrisitabinin eklenmesinden sonra toplanan verilerin hariç tutulduğu Kaplan Meier analizine (KM-ITT) dayanan kümülatif yüzdelerdir.^m 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 240 haftalık açık etiketli.

ⁿ 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 240 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fümarat. n/a= uygulanamaz

İkili başlangıç ve 240. Hafta karaciğer biyopsisi verileri, GS-US-174-0102 ve GS-US-174-0103 çalışmalarında kalan 331/489 hasta için mevcuttur (Tablo 6). Başlangıçta siroz olmayan hastalarınyüzde doksan beşinde (225/237) ve başlangıçta siroz olan hastaların %99’unda (93/94) fıbrozdadeğişim veya iyileşme görülmemiştir (Ishak fıbroz skoru). Başlangıçta siroz olan 94 hastanın(Ishak fıbroz skoru 5 veya 6) %26’sı (24), Ishak fıbroz skorunda değişim yaşamamış ve %72’si(68) ise 240. Hafta itibariyle Ishak fıbroz skorunda en az 2 puanlık düşüş ile siroz regresyonuyaşamıştır.

Tablo 6. Kompanse HBeAg pozitif ve HBeAg pozitif hastalarda başlangıca göre 240. Haftadaki histolojik cevap (%)__

^a Histoloji analizi için kullanılan popülasyon, yalnızca 240. Hafta itibariyle karaciğer biyopsisine ilişkin mevcut verileri (Eksik= Dahil Edilmeyen) olan hastalan kapsamıştır. Emtrisitabinin eklenmesinden somaki cevap hariçtutulmuştur (her iki çalışmadan toplam 17 hasta).

^b Knodell fibrozu skorunda kötüleşme olmadan Knodell nekroenflamatuvar skorunda en az 2 puanlık iyileşme ^c 48 haftalık çift kör tenofovir disoproksil fumarat ve ardından 192 haftalık açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.^d 48 haftalık çift kör adefovir dipivoksil ve ardından 192 haftaya kadar açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat.

Önceden lamivudin deneyimi bulunan, HIV-1 ve kronik hepatit B ile ko-enfekte hastalardaki deneyim: 48 haftalık randomize, çift kör, kontrollü bir 245 mg tenofovir disoproksil(fumarat olarak) çalışmasında (ACTG 5127 Çalışması), tenofovir koluna randomize edilenyetişkin hastalarda başlangıçtaki ortalama serum HBV DNA düzeyleri 9.45 logıo kopya/ml’dir(n=27). 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) tedavisi, 48 haftalık verilerin bulunduğuhastalarda (n=18), başlangıca göre serum HBV DNA’sında -5.74 loglO kopya/mlTik ortalama birdeğişimle ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, 48. haftada hastaların %61’inde ALT normaldir.

Persistan viral replikasyonu bulunan hastalardan edinilen deneyim: 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) veya 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) artı 200 mgemtrisitabinin etkililiği ve güvenliliği, 24 haftadan uzun süreyle 10 mg adefovir dipivoksil alırken,persistan viremisi (HBV DNA > 1000 kopya/ml) olan HBeAg pozitif ve HBeAg negatif hastalardarandomize, çift kör bir çalışmada (GS-US-174-0106 Çalışması) değerlendirilmektedir.Başlangıçta, emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat tedavisine randomize edilen hastaların%60’ına kıyasla tenofovir disoproksil fumarata randomize edilen hastaların %57’si öncedenlamivudin ile tedavi edilmiştir. Genel olarak 24.haftada, emtrisitabin artı tenofovir disoproksilfumarat ile tedavi edilen hastaların %69’una (36/52) kıyasla tenofovir disoproksil fumarat iletedavi edilen hastaların %66’sında (35/53) < 400 kopya/ml (< 69 IU/ml) HBV DNA ilesonuçlanmıştır (p= 0.672). Ayrıca, emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilenhastaların %60’ına (31/52) kıyasla tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen hastaların%55’inde (29/53) saptanmayan HBV DNA (< 169 kopya/ml [< 29 IU/ml)]; Roche Cobas TaqManHBV testinin ölçüm limiti) gözlenmiştir (p= 0.504). Araştırıcılar tedaviyi açık etiketli emtrisitabinartı tenofovir disoproksile yoğunlaştırma seçeneğine sahip olduğundan, tedavi grupları arasında24. haftadan sonra karşılaştırmaların yorumlanması zordur. HBV ile monoenfekte hastalardaemtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat ile ikili tedavinin fayda/riskinin değerlendirildiğiuzun süreli çalışmalar devam etmektedir.

48. haftada dekompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda deneyim: GS-US-174-0108 Çalışması, dekompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda tenofovir disoproksil fumaratın (n= 45)emtrisitabin + tenofovir disoproksil fumarat (n= 45) ve entekavir (n= 22), güvenliliğini veetkililiğini değerlendiren randomize, çift kör, aktif kontrollü bir çalışmadır. Tenofovir disoproksilfumarat tedavi kolunda, başlangıçta hastaların ortalama Child-Pugh-Turcotte (CPT) skoru 7.2,ortalama HBV DNA’sı 5.8 logıo kopya/ml ve ortalama serum ALT değeri 61 IU/L olmuştur.Hastaların yüzde kırk ikisinde (19/45) önceden en az 6 aylık lamivudin deneyimi, hastaların%20’sinde (9/45) önceden adefovir dipivoksil deneyimi ve 45 hastadan 9’unda (%20) başlangıçtalamivudin ve/veya adefovir direnç mutasyonları vardır. Ortak birincil güvenlilik sonlamınnoktaları, bir advers olay nedeniyle tedavinin kesilmesi ve serum kreatininde > 0.5 mg/dlTikdoğrulanmış artış veya serum fosfat düzeyinde < 2mg/dlTik doğrulanmış düşüş olmuştur.

CPT skorları < 9 olan hastalarda, tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubunun %74’ü (29/39) ve emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubunun %94’ü (33/35), 48 hafta tedavidensonra HBV DNA < 400 kopya/ml elde etmiştir.

Genel olarak, bu çalışmadan elde edilen veriler tenofovir disoproksil fumarata kıyasla emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumaratın karşılaştırmasına ilişkin kesin bir sonuca varılamayacak kadarsınırlıdır (bkz. aşağıdaki Tablo 7).

Tablo 7: 48. haftada dekompanse hastalarda güvenlilik ve etkililik parametreleri

^a entekavir kolu ile birleştirilmiş tenofovir içeren kolların karşılaştırıldığı p değeri = 0.622, ^b entekavir kolu ile birleştirilmiş tenofovir içeren kolların karşılaştırıldığı p değeri = 1.000

GS-US-174-0108 çalışmasında 48 haftadan sonraki deneyim:

Tedaviyi yarıda bırakma/geçiş = başarısızlık analizi kullanıldığında, tenofovir disoproksil fumarat alan gönüllülerin %50 ’si (21/42), emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat alan gönüllülerin%76’sı (28/37) ve entekavir alan gönüllülerin %52’si (11/21) 168. haftada HBV DNA < 400kopya/ml elde edilmiştir.

96.haftada lamivudine dirençli kronik hepatit B’li kastlarda deneyim: 245 mg tenofovir disoproksilin (fumarat olarak) etkililiği ve güvenliliği, kompanse karaciğer hastalığı, viremi (HBVDNA >1000 IU/ml) ve lamivudine dirence ilişkin genotipik bulgu (rtM2041/V +/- rtL180M) olanHBeAg pozitif ve HBeAg negatif hastalarda (n=280) randomize, çift kör bir çalışmada (GS-US-174-0121) değerlendirilmiştir. Yalnızca beşinde başlangıçta adefovir ile ilişkili dirençmutasyonları görülmüştür. Tenofovir disoproksil fumarat tedavi koluna 141 ve emtrisitabin artıtenofovir disoproksil fumarat tedavi koluna 139 yetişkin gönüllü randomize edilmiştir. Başlangıçdemografik bilgileri iki tedavi kolu arasında benzer olmuştur: Başlangıçta gönüllülerin %52.5’iHBeAg negatif, %47.5’i HBeAg pozitif, ortalama HBV DNA düzeyi 6.5 logıo kopya/ml veortalama ALT 79 U/l olmuştur.

96 hafta tedaviden sonra, tenofovir disoproksil fumarata randomize edilen 141 gönüllüden 126’sında (%89) HBV DNA < 400 kopya/ml ve 79 gönüllüden 49’unda (%62) ALTnormalizayonu görülmüştür. Emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat ile 96 hafta tedavidensonra 139 gönüllüden 120’sinde (%86) HBV DNA < 400 kopya/ml ve 83 gönüllüden 52’sinde(%63) ALT normalizasyonu görülmüştür. Tenofovir disoproksil fumarata randomize edilenHBeAg pozitif gönüllülerde, 96.haftaya kadar 65 gönüllüden 10’unda (%15) HBeAg kaybıgörülmüş ve 65 gönüllüden 7’sinde (%11) anti-HBe serokonversiyonu görülmüştür. Emtrisitabinartı tenofovir disoproksil fumarata randomize edilen HBeAg pozitif gönüllülerde, 96.haftaya kadar68 gönüllüden 9’unda (%13) HBeAg kaybı görülmüş ve 68 gönüllüden 7’sinde (%10) anti HBeserokonversiyonu görülmüştür. Tenofovir disoproksil fumarata randomize edilen hiçbir hastadaHBsAg kaybı veya anti-HBs’ye serkonversiyon görülmemiştir. Emtrisitabin artı tenofovirdisoproksil fumarata randomize edilen bir gönüllüde HBeAg kaybı görülmüştür.

Klinik direnç:

Başlangıçta çift kör tenofovir disoproksil fumarat tedavisine randomize edilmiş ve ardından açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat tedavisine geçen HBeAg negatif (GS-US-174-0102, n=250)ve HBeAg pozitif (GS-US-174-0103, n=176) 426 hasta, HBV polimerazdaki başlangıca göregenotipik değişimler açısından değerlendirilmiştir. 48 (n=39), 96 (n=24), 144 (n= 6), 192 (n= 5),240 (n=4) ve 288. (n=6) haftada HBV DNA > 400 kopya/ml olan tüm hastalarda yapılantenofovir disoproksil fumarat monoterapisinin genotipik değerlendirmeleri, tenofovir disoproksilfumarat direnci ile ilişkili hiçbir mutasyon gelişmediğini göstermiştir.

Başlangıçta çift kör adefovir dipivoksil tedavisine randomize edilmiş ve ardından açık etiketli tenofovir disoproksil fumarat tedavisine geçen HBeAg negatif (GS-US-174-0102, ıı 125) veHBeAg pozitif (GS-US-174-0103, ıı 90) 215 hasta, HBV polimerazdaki başlangıca göregenotipik değişimler açısından değerlendirilmiştir 48 (n 16), 96 (n=5), 144 (n=l), 192 (n 2) ve240. (n=l) haftada HBV DNA > 400 kopya/ml olan tüm hastalarda yapılan tenofovir disoproksilfumarat monoterapisinin genotipik değerlendirmeleri, tenofovir disoproksil fumarat direnci ileilişkili hiçbir mutasyonun gelişmediğini göstermiştir.

GS-US-174-0108 Çalışmasında 45 hasta (başlangıçta lamivudin ve/veya adefovir dipivoksil direnç mutasyonları olan 9 hasta dahil) 168 haftaya kadar tenofovir disoproksil fumarat almıştır. 48haftada HBV DNA düzeyi > 400 kopya/ml olan 6/8 hasta için, ikili başlangıç ve tedavi sırasındakiHBV izolatlarından elde edilen genotipik veriler mevcuttur. Bu izolatlarda tenofovir disoproksilfumarata direnç ile ilişkilendirilen bir amino asit substitüsyonu belirlenmemiştir. Genotipik analiz,48. haftadan sonra tenofovir disoproksil fumarat kolunda 5 gönüllüde gerçekleştirilmiştir. Hiçbirgönüllüde tenofovir disoproksil fumarata direnç ile ilişkilendirilen bir amino asit substitüsyonubelirlenmemiştir.

GS-US-174-0121 çalışmasında başlangıçta lamivudin direnç substitüsyonları olan 141 hasta 96 haftaya kadar tenofovir disoproksil fumarat almıştır. Tenofovir disoproksil fumarat alırken sonzaman noktalarında HBV DNA düzeyi > 400 kopya/ml olan 9 hastadan 6’sı için, ikili başlangıç vetedavi sırasındaki HBV izolatlarından elde edilen genotipik veriler mevcuttur. Bu izolatlardatenofovir disoproksil fumarata direnç ile ilişkilendirilen bir amino asit substitüsyonubelirlenmemiştir.

GS-US-174-0115 pediyatrik çalışmasında 52 hasta (başlangıçta lamivudine direnç mutasyonları olan 6 hasta dahil) 72 haftaya kadar tenofovir disoproksil fumarat almıştır. Genotipikdeğerlendirmeler, 48. haftada (n=6) ve 72. haftada (n= 5) HBV DNA’sı > 400 kopya/ml olan tümhastalarda yapılmıştır. Bu izolatlarda tenofovir disoproksil fumarata direnç ile ilişkilendirilen biramino asit sübstitüsyonu belirlenmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

HIV-1: GS-US-104-0321 çalışmasında, HIV-1 ile enfekte olmuş ve tedavi deneyimi bulunan 12 ila 18 yaş arasında 87 hasta 48 hafta boyunca optimize standart tedavi rejimi (OBR) ile kombinehalde tenofovir disoproksil fumarat (n= 45) ya da plasebo (n= 42) ile tedavi almışlardır.Çalışmadaki sınırlamalar nedeniyle, 24. haftadaki plazma HIV-1 RNA düzeylerine göre tenofovirdisoproksil fumaratın plaseboya kıyasla bir faydası gösterilmemiştir. Bununla birlikte, yetişkinverilerinin ekstrapolasyonu ve karşılaştırmalı farmakokinetik verilerine dayanarak adolesanpopülasyon için bir fayda beklenmektedir (bkz. bölüm 5.2).

Tenofovir disoproksil fumarat veya plasebo tedavisi alan hastalarda, lomber KMY Z skoru -1.004 ve -0.809 idi ve total vücut KMY Z skoru başlangıçta, sırasıyla -0.866 ve -0.584 idi. 48. haftadadeğişiklikler (çift kör faz sonu) ortalaması ise, tenofovir disoproksil fumarat ve plasebo gruplarıiçin toplam vücut KMY Z skoru -0.215 ve -0.165 lomber KMY Z skoru, ve -0.254 ve -0.179 idi.KMY kazanç ortalama oranı plasebo grubuna göre tenofovir disoproksil fumarat grubunda dahaazdı. 48. haftada, tenofovir disoproksil fumarat grubundaki altı ergen ve plasebo grubunda birergende önemli lomber KMY kaybı (>% 4 kaybı olarak tanımlanır) vardı. Tenofovir disoproksilfumarat ile tedavi 96 hafta alan 28 hasta arasında, KMY Z skorları toplam vücut için lomberomurga için -0.341 ve -0.458 azaldı.

GS-US-104-0352 çalışmasında, daha önce tedavi almış ve stavudin veya zidovudin içeren rejimlerle stabil, virolojik supresyon elde etmiş 2 ila < 12 yaşındaki 97 hasta, stavudin veyazidovudinin tenofovir disoproksil fumarat ile değiştirilmesine (n=48) veya 48 hafta boyuncaorijinal rejimlerine devam etmeye (n 49) randomize edilmiştir. 48.haftada, tenofovir disoproksilfumarat tedavi grubundaki hastaların %83 ’ü ve stavudin veya zidovudin tedavi grubundakihastaların %92’sinde < 400 kopya/ml HIV-1 RNA konsantrasyonları olmuştur. 48.haftada < 400kopya/ml düzeyini koruyan hastaların oranındaki fark, büyük ölçüde tenofovir disoproksil fumarattedavi grubunda daha fazla sayıda hastanın tedaviyi bırakmasından kaynaklanmıştır. Eksik verilerhariç tutulduğunda, 48.haftada tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubundaki hastaların %91 ’ive stavudin veya zidovudin tedavi grubundaki hastaların %94’ünde < 400 kopya/ml HIV-1 RNAkonsantrasyonları olmuştur.

Pediyatrik hastalarda KMY’de azalmalar rapor edilmiştir. Tenofovir disoproksil fumarat veya stavudin ve zidovudin ile tedavi alan hastalarda, başlangıçtaortalama lomber omurga KMY Zskoru başlangıçta sırasıyla -1.034 ve -0.498 ve ortalama total vücut KMY Z skoru ise -0.471ve -0.386 olmuştur.48. Haftadaki (randomize fazın sonu) ortalama değişimler, tenofovirdisoproksil fumarat ve stavudin ve zidovudin grupları için sırasıyla lomber omurga KMY Zskorunda 0.032 ve 0.087 ve total vücut KMY Z skorunda -0.184 ve -0.027 olmuştur. 48.haftadalomber omurga kemiği kazancının ortalama oranı, tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubu ilestavudin veya zidovudin tedavi grubunda benzer olmuştur. Toplam vücut kemik kazancı, tenofovirdisoproksil fumarat tedavi grubunda stavudin veya zidovudin tedavi grubunda kıyasla daha azolmuştur. Tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen bir gönüllüde48.haftada anlamlı{>%4)lomber omurga KMY kaybı görülmüş, stavudin ve zidovudin ile tedavi edilen hiçbir gönüllüdebu gözlenmemiştir. 96 hafta boyunca tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen 64gönüllüde KMY Z skorları lomber omurga için -0.012 ve toplam vücut için -0.338 azalmıştır.KMY Z skorlarında boy ve ağırlığa göre düzeltilme yapılmamıştır.

GS-US-104-0352 çalışmasında, tenofovir disoproksil fumaratamaruz kalan 89 pediyatrik hastadan 4’ü proksimal renal tübülopati ile tutarlı advers reaksiyonlar nedeniyleçalışmadan çekilmiştir (medyan tenofovir disoproksil fumaratamaruziyet 104 hafta).

Kronik hepatit B: GS-US-174-0115 Çalışmasında, kronik HBV enfeksiyonu olan [HBV DNA > 10⁵ kopya/ml, yüksek serum ALT (> 2 x ULN) veya son 24 ayda yüksek serum ALT düzeylerigeçmişi] 12 ila < 18 yaşındaki HBeAg negatif ve HBeAg pozitif 106 hasta tenofovir disoproksil245 mg (fumarat olarak) (n = 52) veya plasebo (n = 54) ile 72 hafta boyunca tedavi edilmiştir.Gönüllüler daha önce tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilmemiş olmalıdır; ancakinterferon bazlı rejimler (taramadan >6 ay önce) veya tenofovir disoproksil fumarat içermeyenbaşka oral anti-HBV nükleozidler/nükleotid tedavileri (taramadan > 16 ay önce) almış olabilir. 72.Haftada, tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubundaki hastaların %88’inde (46/52) ve plasebogrubundaki hastaların %0’ında (0/54) HBV DNA <400 kopya/mL olmuştur. Plasebo grubunda%31’e (13/42) kıyasla, tenofovir disoproksil fumarat grubundaki hastaların %74’ü (26/35)72.haftada normalize edilmiş ALT’ye sahip olmuştur. Daha önce nükleoz(t)id almamış (n = 20) venükleoz(t)id almış (n = 32) hastalarda (lamivudine dirençli hastalar (n = 6) dahil), tenofovirdisoproksil fumarat tedavisine verilen yanıt karşılaştırılabilir nitelikte olmuştur. Daha öncenükleoz(t)id almamış hastaların %95’i, nükleoz(t)id almış hastaların %84’ü ve lamivudine dirençlihastaların %83’ü, 72. Haftada HBV DNA < 400 kopya/ml düzeyine ulaşmıştır. Daha öncenükleoz(t)id almış olan 32 hastanın 31 ’i daha önce lamivudin almıştır. 72.haftada, tenofovirdisoproksil fumarat tedavi grubunda immün-aktif hastaların (HBV DNA >10⁵ kopya/ml, serumALT 1.5 x ULN) %96’sında (27/28) ve plasebo grubundaki hastaların %0 ’ında (0/32) HBV DNA< 400 kopya/ml olmuştur. Plasebo grubunda %34’e (11/32) kıyasla, tenofovir disoproksil fumaratgrubundaki immün-aktif hastaların %75 ’i (21/28) 72.haftada normal ALT’ye sahip olmuştur.

Hiçbir gönüllü, lumbar omurga KMY’sinde %6’lık artış şeklindeki birincil güvenlilik sonlamın noktasını karşılamamıştır. Tenofovir disoproksil fumarat veya plasebo alan gönüllülerde,başlangıçta ortalama (SD) lumbar omurga KMY Z skoru sırasıyla -0.43 (0.764) ve 0.28 (0.813),ortalama toplam vücut KMY Z skoru ise sırasıyla -0.20 (1.126) ve -0.26 (0.878) olmuştur.Başlangıçtan 72. Haftaya kadar lumbar omurga KMY Z skorundaki ortalama (SD) değişiklik,tenofovir disoproksil fumarat alan gönüllülerde -0.05 (0.310) ve plasebo alan gönüllülerde 0.07(0.377) olmuştur. Tüm vücut KMY Z skorundaki ortalama değişiklik, tenofovir disoproksilfumarat alan gönüllülerde -0.15 (0.379) ve plasebo alan gönüllülerde 0.06 (0.361) olmuştur. KMYZ skorlarında boy ve ağırlığa göre düzeltilme yapılmamıştır. Başlangıçtan 72. Haftaya kadartüm vücut ve lumbar omurga KMY’sindeki ortalama yüzde artışı, tenofovir disoproksil fumaratalan gönüllülerde sırasıyla %2.84 ve %4.95 olmuştur. Tüm vücut ve lumbar omurga KMY’sindekiortalama yüzde artışı plasebo alan gönüllülerle karşılaştırıldığında sırasıyla %2.53 ve %3.19 dahadüşüktür. Tenofovir disoproksil fumarat grubunda 3 gönüllünün ve plasebo grubunda 2gönüllünün omurga KMY’sinde >%4Tük azalma görülmüştür.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel Özellikler

Tenofovir disoproksil fumarat, in vivo olarak hızla tenofovir ve formaldehide dönüşen, suda çözünen ester yapısında bir ön ilaçtır.

Tenofovir, hücre içinde tenofovir monofosfata ve aktif bileşen tenofovir difosfata dönüşür.

Emilim

HIV ile enfekte hastalara tenofovir disoproksil fumaratın oral uygulanmasından sonra, tenofovir disoproksil fumarat hızla emilir ve tenofovire dönüştürülür. HIV ile enfekte hastalara yiyeceklebirlikte birden çok tenofovir disoproksil fumarat dozu uygulanması, sırasıyla 326 (%36.6) ng/ml,3324 (%41.2) ng.saat/ml ve 64.4 (%39.4) ng/ml olan ortalama (varyasyon katsayısı (CV) %’si)tenofovir C_maks, EAA ve C_min değerleriyle sonuçlanmıştır. Maksimum tenofovir konsantrasyonları,aç kamına doz verildikten sonra 1 saat içinde veya yiyecek ile alındığında iki saat içindegözlenmiştir. Açlık halindeki hastalarda tenofovir disoproksil fumarattan tenofovirin oralbiyoyararlanımı yaklaşık %25’tir. Yağ içeriği yüksek yemek, tenofovir EAA’sında yaklaşık %40ve C_maks’ta yaklaşık %14’lük bir artışla oral biyoyararlanımı artırmıştır. Ancak, tenofovirdisoproksil fumaratın hafif bir yiyecekle birlikte uygulanmasının tenofovirin farmokokinetiğiüzerinde anlamlı bir etkisi olmamıştır. Tenofovir disoproksil fumaratın ilk dozundan sonra,serumdaki medyan C_maks 213 ila 375 ng/ml arasında değişmiştir.

Dağılım

İntravenöz uygulama sonrasında, tenofovirin kararlı durum dağılım hacminin yaklaşık 800 ml/kg olduğu tahmin edilmektedir. Tenofovir disoproksil fumaratın oral uygulanmasından sonra tenofovir,böbrek, karaciğer ve bağırsak içeriği gibi birçok dokuya en yüksek konsantrasyonlardadağılmaktadır (klinik öncesi çalışmalar). 0.01 ila 25 pg/ml tenofovir konsantrasyonu aralığındatenofovirin, plazma veya serum proteinine in vitro protein bağlanması sırasıyla %0.7 ve %7.2’dendaha azdır.

Biyotransformasvon

İn vitro çalışmalar, tenofovir disoproksil fumaratın veya tenofovirin CYP450 enzimleri için substratları olmadığını belirlemiştir. Ayrıca, in vivo gözlenenden önemli ölçüde daha yüksekkonsantrasyonlarda (yaklaşık 300 kat), tenofovir, ilaç biyotransformasyonu ile ilgili CYP450izoformlannın (CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 veya CYP1A1/2) aracı olduğum vitro ilaçmetabolizmasını inhibe etmemiştir.

100 pmol/1 konsantrasyondaki tenofovir disoproksil fumarat, CYP1A1/2 substrat metabolizmasında küçük (%6) ancak istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya neden olmuştur.Diğer herhangi bir CYP450 izoformu üzerinde etkisi yoktur. Bu verilere dayanarak, tenofovirdisoproksil fumarat ve CYP450 tarafından metabolize edilen tıbbi ürünleri kapsayan klinik olarakanlamlı etkileşimlerin görülmesinin olası olmadığı söylenebilir.

Eliminasvon

Tenofovir hem glomerüler fıltrasyon hem de aktif tübüler sekresyon ile esasen böbreklerden atılır; intravenöz uygulama sonrasında idrarda atılan dozun yaklaşık %70-80’i değişmemiş haldedir. Toplamklerensin yaklaşık 230 ml/saat/kg (yaklaşık 300 ml/dak) olduğu tahmin edilmektedir. Renal klerensin iseyaklaşık 160 ml/saat/kg (yaklaşık 210 ml/dak) olduğu tahmin edilmektedir ve glomerüler fıltrasyonhızından fazladır. Bu da etkin tübüler sekresyonun tenofovir eliminasyonunun önemli bir parçasıolduğunu göstermektedir. Oral uygulamadan sonra, tenofovirin terminal yanlanma ömrü yaklaşık 12ila 18 saattir.

Çalışmalar, tenofovirin etkin tübüler sekresyon yolunun, organik anyon taşıyıcılan (hOAT) 1 ve 3 ile proksimal tübül hücresine alındığını ve birden çok ilaca dirençli protein 4 (MRP 4) ile idraraatıldığını göstermiştir.

Doğrusallık(doğrusal olmayan durum:

Tenofovirin farmakokinetiği, tenofovir disoproksil fumaratın 75-600 mg aşırı doz aralığından bağımsızdır ve herhangi bir doz seviyesinde tekrarlanan dozdan da etkilenmemiştir.

Hastalardaki karakteristik özellikler Yaşlılarda:

Yaşlılarda (65 yaş üstü) farmakokinetik çalışmalar yapılmamıştır.

Cinsiyet:

Kadınlarda tenofovirin farmakokinetiği ile ilgili sınırlı veriler, cinsiyetin önemli bir etkisinin olmadığını göstermektedir.

Etnik köken:

Farklı etnik gruplarda farmokokinetik özel olarak incelenmemiştir.

Pediatrik popülasyon:

HIV-1: Tenofovirin kararlı durum farmakokinetiği vücut ağırlığı > 35 kg olan 8 HIV-1 ile enfekte adolesan hastada (12 ile < 18 yaş) değerlendirildi. Ortalama (± SD) C_maks ve EAA sırasıyla 0.38 ±0.13 mcg/ml ve 3.39 ± 1.22 mcg*saat/ml’dir. Oral yoldan günlük 245 mg tenofovir disoproksil(fumarat olarak) doz alan adolesan hastalarda ulaşılan tenofovir maruziyeti, günlük 245 mgtenofovir disoproksil (fumarat olarak) alan yetişkinlerle olan tenofovir maruziyetine benzerdir.

Kronik Hepatit B: Oral günlük tenofovir disoproksil 245 mg (fumarat olarak) dozu alan HBV ile enfekte adolesan hastalardaki (12 ila < 18 yaş) kararlı durum tenofovir maruziyeti, günde bir keztenofovir disoproksil 245 mg (fumarat olarak) dozu alan yetişkinlerde elde edilen maruziyetebenzerdir.

12 yaşın altındaki veya böbrek yetmezliği olan çocuklarda farmakokinetik çalışmalar yapılmamıştır.

Böbrek yetmezliği

Tenofovirin farmakokinetik parametreleri, başlangıç kreatinin klerensine (CrCl) göre tanımlanan çeşitli derecelerde böbrek yetmezliği olan 40 HIV, hepatit B virüsü ile enfekte olmayan yetişkinhastalara tek doz 245 mg tenofovir disoproksil uygulanmasından sonra belirlenmiştir (CrCl >80ml/dak olduğunda böbrek fonksiyonu normal; CrCl = 50-79 ml/dak olduğunda hafif böbrekyetmezliği; CrCl = 30-49 ml/dak olduğunda orta dereceli böbrek yetmezliği ve CrCl = 10-29ml/dak olduğunda ciddi böbrek yetmezliği). Böbrek fonksiyonu normal hastalar ilekıyaslandığında, ortalama (%CV) tenofovir maruziyeti, CrCl > 80 ml/dak olan hastalarda 2,185(%12) ng.saat/ml’den, hafif, orta ve ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda sırasıyla 3,064 (%30)ng.saat/ml, 6,009 (%42) ng.saat/ml ve 15,985 (%45) ng.saat/ml’ye yükselmiştir. Böbrek yetmezliğiolan hastalarda artan doz aralıklı doz önerilerinin, normal böbrek fonksiyonu olan hastalarlakarşılaştırıldığında böbrek yetmezliği olan hastalarda daha yüksek pik plazma konsantrasyonları vedaha düşük C_min seviyelerine yol açması beklenmektedir. Bunun klinik etkileri bilinmemektedir.

Hemodiyaliz gerektiren son dönem böbrek hastalığı bulunan hastalarda (CrCl < 10 ml/dak), diyaliz arasında 48 saat üzerinde ciddi anlamda artan tenofovir konsantrasyonları sırasıyla, ortalama C_maks1,032 ng/ml ve ortalama EAA₀_4842,857 ng.saat/ml’dir. 245 mg tenofovir disoproksil fumarat içindoz aralığının, kreatinin klerensi < 50 ml/dak. olan hastalarda veya son dönem böbrek hastalığıbulunan ve diyalize ihtiyaç duyan hastalarda ayarlanması önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.2).

Kreatinin klerensi <10 ml/dak olan, hemodiyalize girmeyen hastalarda ve peritonal veya diğer diyaliz şekillerinin uygulandığı son dönem böbrek yetmezliği bulunan hastalarda tenofovirinfarmakokinetiği incelenmemiştir.

Böbrek bozukluğu olan pediyatrik hastalarda tenofovirin farmakokinetiği incelenmemiştir. Doz önerisi yapmak için veri mevcut değildir (bkz. bölüm 4.2 ve 4.4).

Karaciğer Yetmezliği

Child-Pugh-Turcotte (CPT) sınıflandırmasına göre tanımlanan çeşitli derecelerde karaciğer yetmezliği bulunan, HIV, hepatit B virüsü ile enfekte olmamış hastalara tek doz 245 mg tenofovirdisoproksil fumarat uygulanmıştır. Tenofovirin farmakokinetiği, karaciğer yetmezliği olanhastalarda önemli oranda değişmemiştir, bu durum, bu hastalarda hiçbir doz ayarlamasına gerekolmadığını ortaya koymaktadır. Karaciğer fonksiyonu normal olan hastalarda tenofovirin ortalama(CV %’si) C_maksve EAAo-oo değerleri sırasıyla 223 (%34.8) ng/ml ve 2,050 (%50.8) ng.saat/ml’dir;bu değerler, orta dereceli karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda 289 (%46.0) ng/ml ve 2,310(%43.5) ng.saat/ml ve şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda 305 (%24.8) ng/ml ve 2,740(%44.0) ng.saat/ml’dir.

Hücre içi farmakokinetik

Non-prolifere insan periferal kan mononükleer hücrelerinde (PBMC), tenofovir difosfatın yarılanma ömrü yaklaşık 50 saat iken, fıtohemaglutininlerin uyardığı PBMC’lerde yarılanma ömrüyaklaşık 10 saat olarak bulunmuştur.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik öncesi güvenlilik farmakolojisi çalışmaları insanlar için özel bir tehlike ortaya koymamaktadır.

Sıçanlarda, köpeklerde ve maymunlarda yapılan tekrarlanan doz toksisitesi çalışmalarında bulunan bulgularda, maruziyet seviyeleri, klinik maruziyet (klinik kullanımla alakalı böbrek ve kemiktoksisitesi dahil) seviyesine eşit veya daha fazladır; ve serum fosfat konsantrasyonunda azalmavardır. Kemik toksisitesi tanısı osteomalazi (maymunlarda) ve azalmış kemik mineral yoğunluğu(KMY-KMY) (sıçanlar ve köpekler) tanısı konmuştur. Genç erişkin sıçanlarda ve köpeklerdekemik toksisitesi çocuk veya yetişkin hastalardaki maruz kalmanın > 5 kat fazlasında oluşmuştur;kemik toksisitesi juvenil enfekte maymunlarda çok yüksek maruziyette subkutan dozlamayı takiben(hastaların > 40 katı maruziyette) oluşmuştur. Sıçan ve maymun çalışmalarındaki bulgularKMY’deki potansiyel sekonder azalmanın fosfatın intestinal emiliminin azalmasına bağlı olduğunugöstermiştir.

Genotoksisite çalışmaları in vitro fare lenfoma tayininde pozitif, Ames testinde kullanılan suşların birinde şüpheli, ve primer sıçan hepatositlerindeki bir USD testinde zayıf pozitif sonuçlarçıkarmıştır. Buna rağmen, in vivo fare kemik iliği mikronükleus tayininde negatiftir.

Sıçanlarda ve farelerde oral karsinojenite çalışmaları yalnızca farelerde çok yüksek dozda duodenal tümörlerinin düşük insidansım göstermiştir. Bu tümörlerin insanlarda görülmesi pek olası değildir.Sıçanlarda ve tavşanlarda üreme çalışmaları çiftleşme, doğurganlık, gebelik veya fetal parametrelerüzerine herhangi bir etkisi olmadığını göstermiştir. Buna rağmen, tenofovir disoproksil fumaratmatemal olarak toksik dozlarda peri-postnatal toksisite çalışmalarında yavruların hayatta kalmaindeksini ve ağırlığını azaltmıştır.