Uyarılar

Sıvı retansiyonu ve kalp yetmezliği

Pioglitazon, kalp yetmezliğini başlatabilecek ya da şiddetlendirebilecek sıvı retansiyonuna yol açabilir. Konjestif kalp yetmezliği gelişimi açısından en az bir risk faktörü bulunan hastalar (ör: daha önceden miyokard infarktüsü ya da semptomatik koroner arter hastalığı) tedavi edilirken hekimler mevcut en düşük doz ile başlamalı ve dozu kademeli olarak artırmalıdır. Hastalar ve özellikle kardiyak rezervi azalmış olanlar, kalp yetmezliği belirti ve semptomları, kilo alımı veya ödem yönünden gözlenmelidir. İlaç pazara verildikten sonra pioglitazonun insülin ile kombine olarak kullanılması durumunda ya da önceden kardiyak yetmezlik öyküsü bulunan hastalarda kalp yetmezliği vakaları bildirilmiştir.

Pioglitazon insülin ile birlikte kullanıldığında hastalar kalp yetmezliği, kilo artışı ve ödem belirti ve semptomları açısından gözlenmelidir. Sıvı retansiyonu ile ilişkili olduklarından insülin ve pioglitazonun birlikte uygulanmaları ödem riskini artırabilir. Eğer kardiyak durumda herhangi bir bozulma ortaya çıkarsa pioglitazon tedavisi sonlandırılmalıdır.

Tip 2 diabetes mellitus ve daha önceden majör kardiyovasküler hastalığı bulunan 75 yaş altı hastalarda pioglitazon ile bir kardiyovasküler çalışma yapılmıştır. Mevcut antidiyabetik ve kardiyovasküler tedaviye 3,5 yıla kadar uzanan süreyle pioglitazon ya da plasebo ilave edilmiştir. Bu çalışma kalp yetmezliği bildiriminde bir artış olduğunu göstermiştir, ancak bu durum bu çalışmada bir mortalite artışına yol açmamıştır. 75 yaş üzerindeki hastalardaki sınırlı deneyim nedeniyle bu hasta grubunda dikkatli olunmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunun izlenmesi

Pazarlama sonrası deneyim sırasında ortaya çıkan hepatoselüler fonksiyon bozukluğuna ilişkin nadir bildirimler mevcuttur. Bu nedenle pioglitazon ile tedavi edilen hastaların karaciğer enzimlerinin periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir. Tüm hastaların pioglitazon ile tedaviye başlamadan önce karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Başlangıçta yükselmiş karaciğer enzim düzeyleri (ALT > normalin üst sınırının 2.5 katı) ya da başka bir karaciğer hastalığı bulgusu olan hastalarda pioglitazon tedavisine başlanmamalıdır.

Pioglitazon tedavisine başlandıktan sonra karaciğer enzimlerinin klinik değerlendirmeye göre periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir. Eğer pioglitazon tedavisi sırasında ALT düzeyleri normalin üst sınırının 3 katına kadar yükselirse karaciğer enzim düzeyleri bir an önce yeniden değerlendirilmelidir. Eğer ALT düzeyleri normalin üst sınırının 3 katında kalırsa tedavi kesilmelidir. Eğer bir hastada açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik anoreksi ve/veya koyu idrar gibi karaciğer fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar ortaya çıkarsa karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Hastada pioglitazon tedavisine devam edip etmeme kararı laboratuvar sonuçları elde edilinceye kadar klinik olarak değerlendirilmelidir. Eğer sarılık gözlenirse ilaç tedavisine son verilmelidir.

Kilo artışı

Pioglitazon ile yapılan klinik çalışmalarda yağ birikimine ve bazı vakalarda ilişkili sıvı retansiyonuna bağlı olabilen dozla ilişkili kilo alımına dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bazı vakalarda kilo artışı kalp yetmezliğinin bir semptomu olabilir bu nedenle hastalarda kilo artışı yakından izlenmelidir. Diyetin kontrol edilmesi diyabet tedavisinin bir bölümünü oluşturur. Hastaların kalori kontrollü bir diyete kesinlikle uymaları önerilmelidir.

Hematoloji

Pioglitazon ile tedavi sırasında hemodilüsyon ile uyumlu şekilde ortalama hemoglobinde (% 4 bağıl düşüş) ve hematokritte (% 4.1 bağıl düşüş) küçük bir düşüş olmuştur. Benzer değişiklikler pioglitazon ile karşılaştırmalı çalışmalarda metformin ile (hemoglobinde % 3-4 ve hematokritte % 3.6-4.1 bağıl düşüş) ve daha az oranda sülfonilüre ve insülin ile (hemoglobinde % 1-2 ve hematokritte % 1-3.2 bağıl düşüş) tedavi edilen hastalarda da görülmüştür.

Hipoglisemi

Artmış insülin duyarlılığı nedeniyle ikili ya da üçlü oral tedavi şeklinde sülfonilüre ile birlikte pioglitazon kullanan ya da insülin ile ikili tedavi gören hastalar doza bağlı hipoglisemi açısından risk altında olabilir ve bu durumda sülfonilüre ya da insülin dozunun azaltılmasına gerek duyulabilir.

Göz hastalıkları

Pazarlama sonrasında pioglitazon da dahil olmak üzere tiazolidindionlar ile azalmış görme keskinliği ile birlikte yeni gelişen ya da var olan diyabetik maküler ödemin kötüleşmesi olayları bildirilmiştir. Bu hastaların bir çoğunda eş zamanlı olarak periferik ödem de bildirilmiştir. Pioglitazonun maküler ödem ile doğrudan ilişkisi olup olmadığı kesin olmamakla birlikte ilacı reçeteleyen doktorlar hastaların görme keskinliği ile ilgili rahatsızlık bildirmeleri olasılığına karşı dikkatli olmalıdır ve hasta uygun oftalmolojik muayeneye yönlendirilmelidir.

Diğerleri

3.5 yıla kadar pioglitazon uygulanan 8100 ve komparatör uygulanan 7400 hasta üzerinde gerçekleştirilen randomize, kontrollü, çift kör çalışmalardan elde edilen kemik kırığı ile ilgili advers olay raporlarının toplu analizinde kadınlarda kemik kırığı insidansında artış görülmüştür. Pioglitazon alan kadınların % 2.6’sında kırıklar gözlenirken komparatör ile tedavi edilen kadınların % 1.7’sinde kırık görülmüştür. Komparatöre (% 1.5) kıyasla pioglitazon ile tedavi edilmiş erkeklerde (% 1.3) kırık oranlarında artış gözlenmemiştir.

Hesaplanmış olan kırık insidansı pioglitazon ile tedavi edilen kadınlarda 100 hasta yılı başına 1.9 kırık, komparatör ile tedavi edilen kadınlarda 100 hasta yılı başına 1.1 kırık olarak bulunmuştur. Pioglitazon ile ilgili bu veri kümesindeki kadınlar için gözlenen kırık risk farkı bu nedenle 100 hasta yılı başına 0.8 kırıktır.

3.5 yıllık kardiyovasküler risk PROactive çalışmasında pioglitazon uygulanmış kadın hastaların 44/870’inde (% 5.1; 100 hasta yılı başına 1.0 kırık), komparatör uygulanmış kadın hastaların 23/905’inde (% 2.5; 100 hasta yılı başına 0.5 kırık) kırık görülmüştür. Komparatöre (% 2.1) kıyasla pioglitazon (% 1.7) ile tedavi edilmiş erkeklerde kırık oranlarında artış gözlenmemiştir. Pioglitazon ile tedavi edilen kadınların uzun süreli bakımında kırık riski göz önünde bulundurulmalıdır.

İnsülin etkisinin artması sonucu olarak pioglitazon tedavisi polikistik over sendromu olan hastalarda ovülasyonun yeniden başlamasına yol açabilir. Bu hastalar gebelik riski altında olabilirler. Hastalar gebelik riskinin farkında olmalı ve eğer bir hasta gebe kalmak istiyorsa ya da gebelik oluşursa tedaviye son verilmelidir (bkz. Bölüm 4.6).

Pioglitazon, sitokrom P450 2C8 inhibitörlerinin (örneğin gemfibrozil) ya da indükleyicilerinin (örneğin rifampisin) eş zamanlı uygulanması sırasında dikkatle kullanılmalıdır. Glisemik kontrol yakından izlenmelidir. Önerilen pozoloji içerisinde pioglitazon dozunun ayarlanması ya da diyabet tedavisinde değişiklik yapılması düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı becerisi üzerinde hiçbir etki gözlenmemiştir.