Uyarılar

GONAL-f hafiften ciddiye advers reaksiyonlara sebep olabilecek güçlü bir gonadotropik maddedir ve sadece infertilite tedavisinde uzman hekimler tarafından kullanılmalıdır.

Gonadotropin tedavisi, yeterli izleme imkanlarının mevcudiyeti yanısıra, hekimler ve yardımcı sağlık personelinin zaman ayırmasını gerektiren bir tedavi yöntemidir. Kadınlarda GONAL-fin etkili ve emniyetli kullanımı, düzenli olarak ultrason ile over cevabının izlenmesini, tercihen beraberinde serum estradiol düzeylerinin ölçümünü gerektirir. Bazı hastalarda FSH’ya zayıf cevap gibi, hastalar arası FSH uygulamasına cevapta değişkenlikler olabilir. Kadınlarda ve erkeklerde tedavi amacına uygun, etkili en düşük doz kullanılmalıdır.

GONAL-fi hastanın kendi kendine uygulaması, ancak iyi motive edilmiş, yeterince eğitilmiş hastalarda ve uzman tavsiyesine uyulmasıyla gerçekleşebilir. Hastanın kendine uygulamasının eğitimi esnasında, multidoz ve/veya monodoz preparatın kullanımı için verilen talimatlara özen ve dikkat gösterilmelidir.

GONAL-f multidoz muhtelif enjeksiyonlar için tasarlandığından, hastalara yanlış kullanımından sakınmak için yeterli bilgi verilmelidir.

Benzil alkole karşı gelişebilecek lokal reaksiyondan ötürü, aynı enjeksiyon yerine birbirini takip eden günlerde uygulama yapılmamalıdır.

GONAL-fin ilk enjeksiyonu medikal gözetim altında yapılmalıdır.

Porfirisi olan ya da ailesinde porfiri öyküsü olan kadınlar GONAL-f ile tedavi esnasında yakından izlenmelidir. Porfirinin saptanması ya da kötüleşmesi durumunda tedavinin kesilmesi gerekebilir.

GONAL-f her dozunda 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder,
yani esasında "sodyum içermez".

Kadınlarda tedavi

Tedaviye başlamadan önce, eşlerin kısırlığı, gebelik için varsayılan kontrendikasyonlar açısından uygun bir şekilde değerlendirilmelidir. Hastalar özellikle hipotiroidizm, adrenokortikal bozukluklar, hiperprolaktinemi ve hipofiz veya hipotalamik tümörler açısından değerlendirilmeli ve uygun tedavi verilmelidir.

Foliküler gelişme için stimülasyon tedavisi uygulanan hastalar, anovulatuar infertilite ya da ART prosedürleri tedavisi çerçevesinde, bir hiperstimülasyon gelişimi veya yumurtalık büyümesine maruz kalabilir. Tavsiye edilen GONAL-f dozajına ve verilme şekline uymak ve tedaviyi dikkatlice takip etmek, bu gibi durumların ortaya çıkışını azaltacaktır. Foliküler gelişim ya da olgunlaşma belirteçlerinin akut yorumu, ilgili testlerin yorumunda uzman bir hekim gerektirir.

Klinik çalışmalarda, Lutropin alfa ile birlikte uygulandığında, GONAL-f e karşı over hassasiyetinde artma görülmüştür. Eğer FSH doz artışı gerekli görülürse, doz adaptasyonu tercihen 7-14 gün aralarla ve tercihen 37.5-75 IU’lik basamaklarla olmalıdır.

GONAL-f/LH’nın insan menopozal gonadotropinine (hMG) karşı direk kıyaslaması yapılmamıştır. Geçmiş verilerle kıyaslanması GONAL-f/LH ile elde edilen ovulasyon oranının hMG ile elde edilene benzer olduğunu düşündürmektedir.

Hastaların seçimi: GONAL-f tedavisine başlamadan önce tam bir jinekolojik ve endokrinolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu pelvik anatomiyi de içermelidir. Tubal tıkanıklığı olan hastalar GONAL-f’i ancak IVF programına girecekleri takdirde almalıdırlar. Primer over yetmezliği Gonadotropin seviyeleri araştırılarak elimine edilmelidir. Gebeliği elimine etmek için uygun değerlendirme yapılmalıdır. Hastalar sonraki reprodüktif dönemlerinde daha yüksek bir anovulatuar riske sahip oldukları gibi, daha yüksek endometrial karsinom riski de taşımaktadırlar. GONAL-f tedavisine başlamadan önce anormal uterin kanama veya diğer endometrial anomali belirtileri gösteren hastalar tam bir diagnostik değerlendirmeden geçirilmelidir. Eşlerin de fertilite potansiyeli açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir.

Ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS)

OHSS komplike olmayan over büyümesinden farklı bir tıbbi olaydır. OHSS, şiddetinin derecesi arttıkça kendini gösteren bir sendromdur. Belirgin over büyümesi, yüksek serum seks steroidleri ve peritoneal, plevral ve nadiren perikardial boşluklarda sıvı birikimine yol açabilen vasküler permeabilite artışı ile karakterize bir tablodur.

Ciddi OHSS durumlarında aşağıdaki semptomlar gözlenebilir: abdominal ağrı, abdominal gerginlik, ciddi over büyümesi, kilo artışı, dispne, oligüri, bulantı, kusma ve ishali içeren gastrointestinal semptomlar. Klinik değerlendirmede hipovolemi, hemokonsantrasyon, elektrolit denge bozukluğu, asit, hemoperitoneum, plevral efüzyon, hidrotoraks, akut pulmoner distres ve tromboembolik olaylar görülebilir. Çok nadiren, ciddi OHSS olgularında pulmoner emboli, iskemik inme, myokard enfarktüs komplikasyonları görülebilir.

Ovulasyonu tetiklemek için hCG uygulanmadığı sürece, gonadotropin tedavisine aşırı over cevabı nadiren OHSS’e yol açar. Bu nedenle, OHSS durumunda hCG uygulanmaması ve hastaya en az 4 gün cinsel birleşmede bulunmamasının tavsiye edilmesi en makulüdür. OHSS hızla ciddi bir tıbbi olay olarak gelişebilir (24 saat ila bir kaç gün arasında), bu yüzden hastalara hCG uygulandıktan sonra en az 2 hafta takip edilmelidir.

OHSS veya çoğul gebelik riskini en aza indirmek için, ultrasonla inceleme ve aynı zamanda da estradiol ölçümleri yapılması tavsiye edilir. Anovulasyon durumunda, serum estradiolu > 900 pg/ml (3300 pmol/L) olursa ve 3’den fazla folikülün çapı 14 mm veya daha büyük olursa, OHSS veya çoğul gebelik riski artar. ART’de serum estradiolu > 3000 pg/ml (11000 pmol/L) ve 20’den fazla folikülün çapı 12 mm veya daha büyük olduğunda, OHSS riski artmıştır. Estradiol seviyesi > 5500 pg/ml (20200 pmol/L) ve toplamda 40’dan fazla folikül olduğunda, hCG uygulanmaması gerekir.

Önerilen GONAL-f dozuna ve verilme şekline uymak ve tedaviyi dikkatlice takip etmek, over hiperstimülasyonu ve çoğul gebelik insidansını en aza indirir (bkz. kısım 4.2 ve 4.8).

ART’de ovulasyon öncesi tüm foliküllerin aspirasyonu hiperstimülasyon oluşumunu azaltabilir.

Eğer gebelik olursa, OHSS daha uzun süreli ve daha ciddi olabilir. OHSS çoğunlukla

hormonal tedavinin kesilmesinden sonra ortaya çıkar ve 7 - 10 gün içerisinde maksimuma ulaşır. Genellikle, adetin başlaması ile OHSS spontan olarak sonlanır.

Eğer ciddi OHSS meydana gelirse, gonadotropin tedavisi durdurulmalı, şayet hala devam ediyorsa hasta hospitalize edilmeli ve OHSS için özel tedavi başlatılmalıdır.

Bu sendrom polikistik over hastalığı olan hastalarda daha yüksek sıklıkla meydana gelir.

Çoğul gebelik

Çoğul gebelik, özellikle yüksek sayılarda, istenmeyen maternal ve perinatal sonuçlar açısından yüksek risk taşır.

GONAL-f ile ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda, çoğul gebelik insidansı, doğal gebelikle karşılaştırıldığında, artmıştır. Çoğul gebeliklerin ekseriyeti ikizdir. Çoğul gebelik riskini en aza indirmek için, over cevabının dikkatle izlenmesi önerilir.

ART uygulanan hastalarda, çoğul gebelik riski genellikle yerleştirilen embriyoların sayısı, kalitesi ve hastanın yaşı ile ilgilidir

Tedaviye başlamadan önce hastalar potansiyel çoğul gebelik riski konusunda uyarılmalıdır.

Gebelik kaybı

Ovulasyon induksiyonu veya ART için foliküler gelişimin stimüle edildiği hastalarda düşük gelişmesi sonucu gebelik kaybının oranı, normal gebelik kayıplarından daha fazladır.

Dış gebelik

Tubal hastalık hikayesi olan kadınlarda, fertilite tedavisi ile veya spontan konsepsiyon ile gebelik elde edilse de, dış gebelik riski vardır. Bu hastalarda IVF sonrası, dış gebelik prevalansının genel nüfustaki %1-1.5’a kıyasla, % 2-5 olduğu bildirilmiştir.

Üreme sistemi neoplazileri

İnfertilite tedavisi için çoklu ilaç protokolları uygulanan kadınlarda, gerek iyi huylu gerek kötü huylu olmak üzere yumurtalık ve diğer üreme sistemi neoplazileri bildirilmiştir. İnfertil kadınlarda gonadotropin tedavisinin bu tür tümörlerin bazal riskini artırıp artırmadığı henüz saptanmamıştır.

Konjenital bozukluklar

ART’den sonra konjenital malformasyonların sıklığı, spontan gebeliğe göre biraz daha yüksek olabilir. Bunun parental özelliklerin farklılığına (anne yaşı, sperm özellikleri vs.) ve çoğul gebeliklere bağlı olduğu düşünülmektedir.

Tromboembolik durumlar

Tromboembolik olaylar için kişisel veya aile öyküsü gibi genellikle bilinen risk faktörleri olan kadınlarda, gonadotropin tedavisi bu riski artırabilir. Bu kadınlarda, gonadotropin uygulamasının yarar-zarar ilişkisinin tespiti gerekmektedir. Fakat gebeliğin kendisinin de zaten artmış bir tromboembolik olay riski taşıdığı dikkate alınmalıdır.

Erkeklerde tedavi

Yüksek endojen FSH düzeyleri, primer testis yetersizliğinin işaretidir. Böyle hastalar GONAL-f / hCG tedavisine cevap vermezler.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanmaya etkileri üzerine çalışma yapılmamıştır.